周玉杰：一站式和分期心脏杂交手术的优劣

　　根据ACC/AHA介入治疗指南，高危复杂冠脉病变包括弥漫性（长度>20 mm）的病变、近端节段极度弯曲或极度成角病变、慢性完全闭 塞性病变（CTO）、无保护左主干病变、静脉桥血管病变，开口部病变、血栓性病变以及严重钙化病变，冠心病合并左心功能障碍（LVEF<40％）、 肾功能损害、未控制好的糖尿病等临床情况，使单纯经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）风险进一步增加。

　　如何选择合理的治疗策略，是心血管医师面临的挑战。第六届五洲心血管病研讨会心脏杂交手术专题特邀美国Vanderbilt心脏中心主任David Zhao教授通过翔实的数据阐述了一站式和分期杂交手术的优劣。Zhao教授指出，冠状动脉血运重建的术式杂交手术是未来复杂冠脉病变的最佳的治疗选择。

　　在CABG中，与大隐静脉桥（SVG）、桡动脉桥（Radial）及右乳内动脉桥（RIMA）相比，左乳内动脉桥（LIMA）血管搭桥术后远期 桥血管通畅率最高（图1）。且左乳内动脉桥可降低糖尿病患者CABG术后死亡。可见，在CABG中LIMA占明显的优势。在药物洗脱支架时代，与静脉桥 CABG和裸支架置入相比，药物洗脱支架和左乳内动脉CABG可明显降低主要不良心脏事件（MACE）发生率（图2）。

　　图1  左乳内动脉桥（LIMA）血管搭桥术后远期桥血管通畅率最高

　　图2  药物洗脱支架和左乳内动脉CABG可明显降低主要不良心脏事件（MACE）发生率

　　那么，药物支架与左乳内动脉CABG联合—及心内外科联合冠状动脉杂交手术，是否能进一步改善患者预后？这一假设开创了杂交手术的新纪元。

　　目前，杂交手术从分期杂交到一站式杂交，术式日臻完善，临床获益更为明显。

　　分期杂交手术存在的潜在问题如下：

　　①传统认为外科手术应停用抗凝及抗血小板药物，而患者进行PCI治疗时需要进行有效的抗凝及抗血小板治疗，这无疑增加了手术出血风险；

　　②为预防术后出血并发症的发生，外科CABG术前、术后需要减少抗凝及抗血小板药物剂量，这又增加了支架内血栓的发生风险；

　　③导管操作相关并发症，如：腹膜后出血、卒中等；

　　④手术室之间的转运，手术台之间的移动，可能会增加感染的风险；

　　⑤造影剂导致的对比剂肾病问题；

　　⑥心内、外两个手术会增加手术的费用及时间。

　　2009年，David等对一站式杂交手术的临床研究证实，与单纯CABG相比，一站式杂交手术并不增加肾功能损伤的风险（表1）。在一站式杂 交手术过程中，96%患者先行PCI手术，即使术前给予阿司匹林81 mg，氯吡格雷300 mg，肝素70 U/kg，活化凝血时间（ACT）维持于 250 s，与单纯CABG相比，杂交手术出血并发症并无明显增加（表2）。无论Euro Score 高分组还是低分组，杂交手术并未增加MACE（死 亡、心肌梗死、卒中）发生率（图3）。而术后一年随访，血管通畅率，杂交手术优于CABG（P=0.062）（图4）。

　　表1  与单纯CABG相比，一站式杂交手术并不增加肾功能损伤的风险

　　表2 与单纯CABG相比，杂交手术出血并发症并无明显增加

　　图3  无论Euro Score 高分组还是低分组，杂交手术并未增加MACE（死亡、心肌梗死、卒中）发生率

　　图4 术后一年随访，血管通畅率，杂交手术优于CABG

　　一站式杂交手术的优势在于：

　　①微创、方便、患者易于接受；

　　②避免PCI手术后在行CABG；

　　③减少费用及住院时间；

　　④减少出血；

　　⑤术中可造影显示桥血管是否通畅。

　　一站式杂交手术可能存在的问题：

　　①需要特殊杂交手术室；

　　②增加术后出血（目前资料有限）；

　　③应用双联抗血小板药物事件不足及支架内血栓形成（目前为阴性结果）；

　　④增加肾脏负担、增加伤口感染、增加手术时间（目前为阴性结果）。

　　 我们还需要对多支血管病变作进一步的随机对照研究，比较杂交手术（LIMA+DES）与CABG（LIMA+svc）或PCI:DES，评价各组血管通畅率、支架内再狭窄/血栓发生率及临床MACE事件，确定一站式杂交手术的优势。