肝素诱导血小板减少症2例

来源：中国医学论坛报

　　在临床诊疗过程中，用药环节一直是临床医师和药师共同关注的重点。如何选用药物，药物不良反应和药物间相互作用有哪些，如何应对等等，是临床工作中难以避免的问题。自本期开始，本报将与《药物不良反应杂志》合作，于每月第一期《临床用药》栏目中选登该杂志同期发表的部分药物不良反应案例，与读者共同探讨用药过程中遇到的问题，敬请关注。

病例1 

　　患者男性，24岁，因压榨性胸痛14 小时、加重2 小时就诊。既往无出血性疾病史及家族史。血压 110/80 mm Hg，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V9、V3R～V5R导联ST段抬高0.2 ~ 0.6 mV。

　　诊断：急性下壁、前壁、后壁和右心室心肌梗死。

病例2

　　患者男性，69岁，因阵发性胸痛14年入院。既往无出血性疾病史及家族史。查体：血压110/80 mm Hg ，心率76次/分，律齐，未闻及杂音，肺及腹部查体无异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9 QR波，V1-V3 rSr′波，T波低平。

　　诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧下壁、后壁心肌梗死。

治疗经过

讨论

　　HIT为肝素引起的一过性促血栓形成性疾病，其机制不明，常在用普通肝素后5~10 天出现，发生率与肝素来源、患者类型和性别有关。

　　临床表现、诊断及治疗 HIT主要分为单纯性和HIT相关血栓形成。国内目前仅有个案报道，且HIT抗体检测尚未普及，其诊断主要依靠临床表现。

　　国外诊断标准包括检测到HIT抗体并存在下述情况之一：① 其他原因不能解释的PLT减少30% ~ 50%；② 动脉或静脉血栓；③ 注射部位皮肤病变；④ 急性全身性类过敏样反应。

　　治疗措施为换用非肝素类抗凝药。在PLT计数恢复前避免用维生素K拮抗剂及输注PLT；在PLT计数正常后，非肝素类抗凝药和维生素K拮抗剂治疗间至少交叉5 天。

　　两例患者病情分析 在用肝素前，两例患者PLT正常且无出血倾向。患者1用肝素1 小时后PLT减少，无血栓形成，符合单纯HIT诊断，换药后PLT计数恢复正常。此类患者症状性血栓形成风险较高，若须行心导管检查或冠状动脉介入治疗，应优先选择非肝素类抗凝药。

　　患者2在反复予普通和低分子量肝素14 天后出现PLT减少、Ⅰ型呼吸衰竭和肺栓塞，符合HIT相关血栓形成诊断，换药后PLT恢复正常。此类患者再行心血管手术时，若HIT抗体阴性，可优先考虑用普通肝素；若HIT抗体阳性，建议推迟手术，予非肝素类抗凝药治疗。

　　小结 在心血管检查及介入治疗中，非肝素类抗凝药应用的临床经验较少，国内仅有一种直接凝血酶抑制剂阿加曲班用于临床，且其半衰期短，须据凝血指标调整用量，临床应用受限；而肝素类药物因不良反应较少，在临床应用广泛，医师应加强对HIT临床表现的认识，在使用肝素时注意监测PLT。