急淋自体移植后2周，外周血出现大量原始髓系细胞？

成人急性淋巴细胞白血病（ALL）的生存率远不如儿童ALL，化疗后缓解期短，易早期复发，长期生存率低，预后差，仅30%~40%能够存活5年以上。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）被认为是ALL的最佳治疗选择，但allo-HSCT存在供体选择难、缺乏合适供者、移植物抗宿主病（GVHD）、移植相关死亡率高以及治疗花费大等问题。因此，自体造血干细胞移植（auto-HSCT）是目前成人ALL的可选治疗方案之一。

【案例经过】

女性，58岁，确诊Ph阳性急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）9个月，auto-HSCT后13天。移植经过如下：2022年1月4日进行自体造血干细胞采集，2月16开始植预处理，2月22日输注外周血造血干细胞232mL，细胞活力：90.6%，有核细胞计数16.22×108/kg，CD34+细胞数141.84×106/kg，患者64kg，过程顺利。

移植后患者经历了骨髓抑制、重度粒缺期，+8天（3月2日）血常规：WBC 0.27×109/L↓，Hb 93g/L↓，PLT 55×109/L↓。+9天（3月3日）血常规：WBC 2.29×109/L↓，Hb 103g/L↓，PLT 90×109/L↓，白细胞较前一天明显增高，血细胞分析仪报警，临检组推片镜检后建议形态组进一步分类。散点图如下：

外周血涂片：白细胞数量减少，原始细胞比例明显偏高（30%，可见1-3个核仁）；成熟红细胞形态大小不等；血小板散在可见。形态图片如下：

流式B-ALLMRD监测：未见幼稚B淋巴细胞，原始细胞区域可见免疫表型为CD45dim+CD34+CD19-CD10-CD22-CD20-CD38+CD13或CD33+的原始细胞，该群原始细胞占有核细胞总数15.79%，建议行流式免疫分型检查明确该群细胞性质。流式图如下：

我院B-ALLMRD监测方案里仅包含B系相关抗原和少量髓系抗原（CD13/CD33，用于识别跨系表达），无法明确该群非B系幼稚细胞的来源，为防止漏诊，我们建议临床更改检验项目为免疫分型，但临床根据患者表现判断其为正常增殖的原始细胞可能性大。

第二天（3月4日）再次送检外周血样本进行免疫分型：CD45dim+CD34+CD117+CD13+CD33+CD38+HLA-DR+CyMPOfew+CD41-CD123-CD11b-CD2-CD5-CD7-CD19-CD22-CD56-CD138-的原始髓系细胞占有核细胞总数1.65%，比例稍增高，免疫表型未见明显异常。当天回报的外周血BCR-ABL1融合基因定量阴性，未检测到IZKF1突变。

3月11日外周血分类：白细胞数量增多，分类可见1%的原始粒细胞及15%的中性中、晚幼粒细胞。流式MRD监测：未见幼稚B淋巴细胞，原始髓系细胞占有核细胞总数1.00%，至撰稿日患者仍处于供者完全嵌合，MRD阴性状态。

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【案例分析】

本病例明确诊断为Ph阳性B-ALL（BCR-ABLP210阳性、IZKF1突变），既往多次化疗及靶向治疗后评估为完全缓解（CR），融合基因BCR-ABL1多次阴性，因此接受了自体造血干细胞移植术。

移植后第8天白细胞计数仅0.27×109/L，第9天陡增至2.27×109/L，外周血出现大量原始细胞，涂片形态和流式分别报原始细胞占30%和15.79%，引起了我们的警觉。

临床医生推测可能因为患者采集的干细胞数特别多，且一次性全部回输，干细胞进入增殖分化阶段后，部分从骨髓释放入外周血，原始细胞应该是供者来源的正常细胞。随后的免疫分型证实原始细胞表型正常，且随着时间推移，外周血中的原始细胞比例很快下降，直至消失。

【心得体会】

接受造血干细胞移植的患者，移植后2周内外周血白细胞计数较低，血细胞分析仪在血常规检测时往往仅报警白细胞计数低，发现原幼或异常细胞的概率很低，因此通常不会送检外周血涂片细胞学检查或外周血流式MRD监测。

本病例带给我们一次“有惊无险”经历，自我院开展移植2年以来，尚未遇到allo-HSCT或auto-HSCT后外周血出现大量原始髓系原始细胞的病例。移植后2周或1个月时骨髓MRD检测易见CD34+CD10+CD19+或CD34-CD10+CD19+的早前B或前B细胞比例增高，而CD34+CD117+髓系原始细胞比例大多仅轻度增高。

翻看我院其他自体移植患者的干细胞采集数据，CD34+细胞计数应至少达到2×106/kg，采集量较多的一般在50×106/kg左右，而本病例的CD34+细胞数高达141.84×106/kg，且一次性回输，应该是造成移植后短时大量原始细胞出现在外周血的原因。

allo-HSCT被认为是目前治愈急性白血病有效甚至唯一的手段，特别是成人ALL缓解后大多选择allo-HSCT作为治疗策略。近期研究表明，MRD阴性及完全分子生物学缓解的Ph+ALL患者auto-HSCT效果与allo-HSCT相当。

大剂量化疗联合auto-HSCT具有不受供者限制（特别是对于无合适供者的患者）、无免疫排斥反应、造血及免疫重建快速、移植相关并发症少、非复发死亡率低、生存质量高等优点。在治疗手段多元化的现在和未来，auto-HSCT仍能发挥其作用，化疗后MRD阴性并在强化治疗阶段持续阴性的患者，如无高危免疫表型和基因突变，可选择auto-HSCT治疗。

【结语】

allo-HSCT或auto-HSCT后外周血若出现异常增多的原始细胞，通常首先怀疑原发病复发，特别是成人ALL或某些高危血液病。本病例给我们的经验是：遇到此种特殊情况应及时与临床沟通，了解干细胞采集、回输情况，根据患者的临床表现综合分析判断，考虑早期造血细胞释放入血的可能。

【参考文献】

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[4]刘媛， 吴丽娟， 刘毓刚， 等. 流式细胞术干祖细胞分类计数在自体造血干细胞移植治疗恶性血液系统疾病中的应用. 国际检验医学杂志. 2011，32(20)： 2310-2312.