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41岁男子,肢体乏力入院,以为是脑梗,结果让所有人冒冷汗

Tags: 肢体乏力   脑梗      作者:李鸿政 更新:2019-11-22

41岁男子,高血压10多年,一直没有认真吃药控制血压,今天早上突然出现右上肢无力,抓东西不稳,没办法写字。

活该,老马心里嘀咕。

哪有人高血压不吃药的,不吃药,就要做好随时发生脑梗塞、脑出血的风险。老马见过太多这样的悲剧,热不住又在病人老婆面前吐槽。

我也担心是脑出血,听人家说偏瘫基本都是脑出血脑梗塞惹的,所以我一见他右手不灵活,我就赶紧开车带他过来看急诊了。病人老婆火急火燎,也没把老马的吐槽放心上。

赶紧先去做个头颅CT,看看什么情况再说。老马边让护士开通静脉通道,边联系影像科。

急诊科危重病人,要做任何检查都是不需要排队的。

又做CT么,上个月单位体检才做了CT,辐射会不会很大。病人自己嘟囔着,似乎不大乐意做头颅CT。他此时此刻神志是清楚的,并没有昏迷。

老马斜倪了他一眼,他此时半躺在抢救床上,心电监护看所有指标基本都还正常,唯独血压偏高一点,150/90mmHg。难怪他有恃无恐,除了右上肢力气不怎么好以外,其他的都还行,他自己不急,倒是他老婆急。

这么一个高血压不吃药的主,可能还不知道大难临头。

脑出血或者脑梗死,都是高血压的常见并发症。一旦发生,随时可能造成肢体活动障碍,有人是一个肢体力气不好,严重的会偏瘫,还有人会言语障碍,严重的直接昏迷、脑疝、死亡。

老马见过无数这样的冤死鬼。

急诊科工作太忙,老马跟病人老婆已经解释很清楚,虽然病人有点意见,但不是很抵触,头颅CT还是顺利做了。

一路上老马严阵以待,准备好了气管插管箱,还有各种抢救药,就怕路上一颠簸,说不好就脑出血加重、心跳直接停了,这样血的教训不是没有。

还好,一路顺利。

结果也在几分钟后出来了,没有脑出血!只有一点腔隙性脑梗塞。

这就奇怪了,老马暗自思忖。

如果是脑出血,颅脑CT能马上看到异常。但如果是脑梗死,颅脑CT得在24-48小时后才能看到端倪,因为只有等脑组织缺血坏死水肿严重的时候,CT才会看到明显改变。

这时候可以做头颅MRI,如果是脑梗死,头颅MRI也能马上看到异常改变。但是大晚上的,MRI没办法做。只能等明天。

不是脑出血,不能排除有脑梗死。老马跟病人和家属解释说。暂时先留在抢救室观察。

抽血化验结果也回来了。肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规等等基本都是正常的。

老马糊涂了,不知道什么原因引起的右上肢肌力不好。连夜找了神经内科会诊,还顺带叫上我。

病人一般情况都挺好,没有进ICU指征,你找我干嘛啊。我责怪老马扰我美梦,要知道我今天收了2个病人,死了一个病人,忙到晚上11点才上床休息。好几天没好好休息了。

看看吧,我总觉得有点古怪,别万一病人突然挂了,大家就一锅熟了。老马小声跟我说。

神经内科医生在给病人查体,没有明显的神经定位体征,她做完一套神经系统查体后如是说。

不是太支持急性脑血管意外,她望了一眼心电监护,转头跟老马说,但毕竟不是太确定,所以她也没有把话说死。

我看了一眼病人脸色,觉得他有点迟钝。总感觉他回答问题什么的都是慢了半拍,精神不是太好。

他老婆说他平时很敏锐的,今晚估计是病情重才这样,她忧心忡忡地说。

我过去给病人听了听心肺,这是常规听诊。没有发现特别异常,但是我好像在主动脉瓣听诊区听到一点杂音,不是太明显。

此时心电监护又自动测量了一次血压,162/88 mmHg。

我留意到了一个小细节。

患者绑的是无创袖带血压,而且测量的是左上臂。 

测量过右臂血压吗?我问旁边的护士。

她告诉我说没有,病人一来就说右上臂乏力,给打了留置针,所以没测量右臂血压。

我说把袖带换过右边来,给右臂测量一个血压看看。护士说右边打了留置针哦,会不会有影响啊。

她的担心是正确的,右手背已经打了留置针,如果还在右臂测量血压,那么袖带充气加压的时候,会中断右臂血流,可能会影响留置针的通畅性。

我没回复她,而是先摸了摸患者右手桡动脉。似乎有点微弱,脉搏不大好摸。于是我换到左边,摸了摸患者左手桡动脉,强劲有力的搏动。

这肯定有问题!我恍然大悟。

老马看我神情有异样,走过来低声问我,怀疑主动脉夹层?

我摇摇头,说不确定。但是你看,两个手桡动脉搏动不对称,显然是右边弱很多,可能这边血管有问题。

我转头跟护士说,为了安全,还是测量一个右臂血压吧,把袖带换过来。

护士手脚非常利索,一下子就把右边血压测出来了。

90/50mmHg!

我们几个看到这个血压后,忍不住惊呼出声。

这个血压相比左上臂测量的差太多了,正常人两手臂血压不是很对称,但差距不会超过20mmHg,而此时,病人两侧收缩压差距差不多70mmHg。绝对有问题!

要么是右臂动脉闭塞,要么是别的问题,暂时没想到。我跟老马说。这能不能解释患者右上肢乏力呢,我问神经内科医生。

好端端的怎么会突然就右侧动脉闭塞呢,她也有点疑问。该不会是动脉炎吧。

我重新把患者的病情捋了捋。

有那么几个似乎不相关的点,比如患者右臂血压显著低于左臂,而且动脉搏动弱,右上肢乏力,而且是突然发生的,再加上我在患者心脏听诊时似乎听到杂音。我把自己担心的跟老马说了,老马听完后,低声骂了一句粗口,说该不会真的又是主动脉夹层吧。

主动脉夹层能解释所有问题,我望着老马说,同时转头看看神经内科医生,看她的意思如何。

她也点头,说要不动员家属,再去做一个胸腹部CT?

如果是主动脉夹层,不破裂还好,如果破裂,那就麻烦大了,我望着老马说。我们俩都忘不了2年前的那个年轻人,那是我们第一次合作诊断主动脉夹层的病例,不幸的是,病人刚做出诊断就猝死了,估计就是夹层破裂了,根本来不及干预。

主动脉夹层,如果夹层撕裂至头臂干(动脉),影响了右上臂动脉的血供,但是没有影响左上臂,所以会出现两侧血压不对等的情况。如果夹层继续撕裂过去,影响了右上臂动脉,那么两侧血压就不会出现显著不对等。

不能以左右两边是否不对等来诊断主动脉夹层,但是一旦左右两侧显著不对等,就一定要警惕,很可能有大问题。

急诊科医生常规给病人测量双侧血压,今晚这是阴差阳错,没有测量到右上臂血压,偏偏又出问题了。

老马再次跟家属沟通,家属起初不是太理解。不明白为什么还要继续做胸腹部CT,而且还要加强。但老马终归是老马,总有办法说服家属。威逼利诱,晓之以理动之以情,实在不行,那就让签字。

一般家属都会听医生安排的。所以,CT还是顺利进行。

这次CT,因为我们担心会是主动脉夹层。所以老马早早就给心内科电话,说怀疑主动脉夹层,如果确诊了,得转心内科继续治疗。

CT做完了,老马给我电话,说很惊险,就是tmd主动脉夹层,Standford A型,累及了主动脉弓,跟之前分析的差不多。已经转去心内科了。这次疏忽大意,差点酿成大错了。

兄弟,你又救了哥哥一次,有机会再来我家,生蚝2打伺候。老马笑着说。

我已经回到科室参与其他病人的抢救,听到老马说病人确诊是主动脉夹层后,我也倒吸了一口凉气。

如果患者诊断是脑梗死,而使用抗凝或者抗血小板药物的话,真的是随时可能造成患者动脉破裂大出血,那就又是一个回天乏术的病例了。

犯过的错误,如果还犯,真的是会折磨人的。

来源:听李医生说
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