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子宫内膜小细胞神经内分泌癌 2 例报道

Tags: 子宫内膜小细胞神经内分泌癌   更新:2020-6-23

女性生殖道神经内分泌肿瘤是一种罕见的妇科恶性肿 瘤。神经内分泌肿瘤常见发生部位包括消化道、胰腺、肝胆、 肺、支气管、肾上腺、甲状腺等[1],发生于女性生殖道者较少 见。按发生部位来分,宫颈最多,卵巢次之,子宫内膜最 少[2-4]。子宫内膜神经内分泌癌包括大细胞型及小细胞型, 可合并腺癌、鳞癌等成分[5]。国内报道,子宫内膜小细胞癌 ( small cell carcinoma of the endometrium, SCCE) 不足50 例,国 外报道 90 余例。SCCE 发病罕见,恶性度高,预后差。本文 对国内外相关文献进行复习,结合我院收治的 2 例病例,对 SCCE 进行讨论,旨在探索本病的最佳治疗方案。

1 病例简介

病例 1, 54 岁, G3P2,因“阴道不规则流血半年、下腹痛 1 个月”于 2017 年 12 月 16 日收入院。既往月经规律,末次月 经不详。妇科检查: 老年外阴,阴道通畅,黏膜光滑; 宫颈肥 大,见数个囊肿,触血阴性; 子宫宫体增大,平脐,形态不规 则,质硬,轻压痛。于当地医院诊刮病理示:( 子宫内容物) 恶 性肿瘤,考虑癌肉瘤。我院病理会诊示:( 宫腔) 结合免疫组 化,符合腺肉瘤。免疫组化: CK 上皮( +) , Myogenin( -) , SMA ( -) , Desmin( -) , CD10( -) , MyoD1( -) , Ki67 阳性率约 50%。 既往史无特殊。入院后完善辅助检查,妇科超声示: 子宫大 小15.7cm×10.9cm×8.3cm,形态欠规则,肌壁间及宫颈密集分 布多个中低回声,相互紧邻,较大者,前壁 3.5cm×2.5cm,后壁 4.0cm×2.8cm,内膜厚度 1.5cm,回声不均质,宫腔内探及液性 暗区,较宽处约 0.7cm。右附件区探及 9.5cm×7.0cm 的囊性 回声,透声好。胸部 CT 平扫未见异常,腹盆部 CT 平扫+增 强检查示:扫描层面内见巨大明显不均匀强化囊实性密度肿 块影,其内见蜂窝状低密度影,子宫未见明显显示,腹膜后淋 巴结肿大。提示:盆腔内囊实性密度肿块影,考虑来自卵巢 性索间质性肿瘤,颗粒细胞瘤或子宫肉瘤不除外,腹膜后淋 巴结肿大,考虑转移。MRI 检查示:子宫体积增大,内膜厚约 2.8cm,宫底部结合带模糊,部分不连续。子宫肌层增厚,呈 略长T1 略长T2,子宫表面呈波浪状改变,增强扫描肌层内见 多发中等强化结节,大小不等,内见多个血管。宫颈受累,双 侧宫旁见丰富流空血管影。膀胱顶部受压,与子宫前壁下段 浆膜层分界欠清。右侧附件见囊性信号,直径约 9cm,左侧 盆壁旁见肿大淋巴结节。肿瘤标记物: 神经元特异性烯醇化 酶>370ng/ml, CA125: 56.07U/ml。患者于 2017 年 12 月 21日行经腹子宫+双侧附件切除+大网膜切除+盆腔病灶切除 术。术后常规病理示:( 子宫、盆腔、左卵巢) 高级别恶性神经 内分泌肿瘤( 小细胞型) ,查见脉管内瘤栓。左输卵管间质及 右输卵管管腔内查见肿瘤。网膜组织内未查见肿瘤。( 右卵 巢) 浆液性囊腺瘤。免疫组化: Syn( +) , CgA( +) , CD56( +) , CK 个别细胞( +) , PR 局灶弱( +) , S100( -) , SMA( -) , SOX10 ( -) , Desmin( -) , CD34( -) , CD117( -) , HMB45( -) , MelanA ( -) , CK7( -) , p53( -) , ER( -) , CK19( -) , p63( -) , p40( -) , MyoD1( -) , Myogenin( -) , CD10( -) , Ki67 阳性率约 80%。 术后诊断:子宫内膜小细胞神经内分泌癌 III 期; 右卵巢浆液 性囊腺瘤。术后于 2018 年 1 月 10 日给予 EP( 依托泊苷+顺 铂) 方案化疗 1 周期,患者后续回当地医院继续行原方案化 疗 5 周期,总共化疗6 周期。末次化疗时间为2018 年6 月上 旬。随访至2019 年5 月24 日,患者一般情况良好,未见肿瘤 复发迹象。

病例2,患者53 岁, G2P2,因“阴道流血20 天”于2018 年 9 月 27 日收入院。患者近两年月经不规律, 1991 年行经腹 双侧输卵管结扎术。妇科检查:宫颈口见血水及烂肉样组织 排出;子宫如孕 2 月大,质硬,无明显压痛。当地医院宫腔镜 下诊断性刮宫病理示:子宫低分化腺癌。既往史无特殊。入 院后完善相关辅助检查,妇科超声: 子宫大小 9.5cm×6.2cm× 4.6cm,形态规则,中下段子宫内膜厚约 0.4cm,宫腔上端偏右 侧探及 3.9cm×2.3cm 不均质低回声,与子宫右后壁分界不 清,其内及周边探及血流信号。MRI 检查示:宫腔病变,考虑 子宫内膜癌,局部累及深肌层可能。TCT:正常, HPV:高危型 阳性。肿瘤标志物 CA125、 CA199、 CA153、 CEA、 AFP、 NSE 等 结果均正常。患者于2018 年9 月29 日行腹腔镜下筋膜外子 宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切 除术。术后病理示:子宫内膜小细胞神经内分泌癌,局灶性, 切面积 5cm×1.5cm,侵达深肌层( >1/2) ,脉管内查见癌栓。 左右宫旁未查见癌,盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未查见 转移癌。免疫组化: Syn( 灶+) , CgA( 小灶+) , CD56( 灶+) , ER( +) , PR( ++) , WT-1( +) , CK( +) , EMA( 少数+) , Ki67 阳 性率 80%~90%。术后诊断: 子宫内膜小细胞神经内分泌癌 IB 期。患者术后接受两个周期 EP 方案化疗,末次化疗时间 2018 年 11 月 21 日。患者由于个人原因后续回当地医院行 放疗,放疗结束时间为 2019 年 1 月 2 日。随访至 2019 年月 24 日,患者恢复良好,影像学检查无复发迹象。

2 讨 论

SCCE 是一种恶性度极高的神经内分泌肿瘤,易发生远 处转移,预后差。5 年生存率 28%[6],多数患者于确诊后 24 个月内死亡。SCCE 多发生于年老多产的妇女,平均发病年 龄 60 岁[3]。

本文报道的 2 例患者均有 2 次分娩史,与文献 报道一致。 SCCE 的诊断参考 van Hoeven 等[7]提出的诊断标准: ( 1) 有明确的原发于子宫内膜的证据; ( 2) 可见小到中型细 胞的片层状生长,可合并或不合并其他肿瘤亚型成分;( 3) 免 疫组化检测至少有一种神经内分泌标记物阳性。子宫内膜 小细胞神经内分泌癌常见的阳性的免疫组化标记有 CD56、 CgA、 Syn、 p53、 p16 [8] 。本文 2 例患者免疫组化均提示 Syn ( +) , CgA( +) ,与上述诊断标准相符合。 SCCE 的临床表现与 II 型子宫内膜癌相似,常表现为阴 道不规则流血、月经不规律、下腹痛。部分患者可表现为副 肿瘤综合征,如 Cushing 综合征[9]、视网膜病变[10]、膜性肾小 球肾炎[11]及低血糖。术前诊断性刮宫能明确病理类型者少 之又少,易误诊。病例 1 术前及术中快速病理均报告为肉 瘤,由于淋巴结清扫不是肉瘤必行术式,因此未行盆腔淋巴 结清扫,这导致术后无法对患者进行明确分期。病例 1 患者 有左附件受累,至少已是 IIIa 期。SCCE 术前超声检查常表 现为子宫体积增大,子宫内膜增厚, CT 及 MRI 无法对病理类 型进行明确区分,但可帮助判断有无远处转移、深肌层受侵, 盆腔淋巴结浸润情况。术前肿瘤标记物可有 NSE、 CA125 升 高。NSE 可能是具有特异性的指标,但多数患者术前缺乏 NSE 的检查[12],所以推荐对疑诊为子宫内膜癌的患者加做 NSE 检查,以帮助临床大夫评估病情。 SCCE 的治疗尚缺乏标准的治疗方案,目前较一致的观 点是全面分期手术联合放化疗或内分泌治疗能提高子宫内 膜小细胞癌的预后。手术切除范围包括子宫切除、双侧附件 切除、盆腔内淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结切除加或不加 大网膜切除[13]。SCCE 术后化疗参考肺小细胞癌的方案,大 多选择铂类为基础的联合化疗,文献报道的有 VP16 联合顺 铂[14-15],紫杉醇联合卡铂[16],环磷酰胺联合顺铂及表柔比 星[15]等。2013 年 NCCN 肺小细胞癌指南推荐一线化疗方案 有: EP( 依托泊苷+顺铂) 、 IP( 依托替康+顺铂) 、 IC( 伊立替康 +顺铂)[2]。我科收治的上述 2 例患者中, 1 例术后采用 PE 方案化疗6 周期,现无瘤存活17 个月;1 例采用PE 方案化疗 2 周期+术后放疗,现无瘤存活 8 个月,均无肿瘤复发征象, 疗效尚可。综合国内文献来看,若术后未行辅助治疗,多数 患者在 1 年之内死亡。文献报告的生存期较长的多是早期 患者,且经全面分期手术及放化疗综合治疗。牛书怀等[14] 报告 1 例 IIIC 期子宫内膜小细胞癌经过广泛子宫切除术+盆 腔淋巴结清扫术后,给予放疗及 6 个周期的顺铂+依托铂苷, 随访无瘤生存 63 个月。这是目前国内文献报道的生存期最 长的患者。本病一旦复发或转移,对放化疗的反应均不理 想, Verschraegen 等[17]报道,生长抑素对于复发病例治疗效 果较好,但尚待更多病例证实。因此早期诊断与早期治疗是 提高这类患者生存期的关键。 综上所述,子宫内膜小细胞神经内分泌癌发病罕见,恶 性度高,预后差。由于病例数有限,尚缺乏标准的治疗原则。 目前认为,根治性手术及术后辅助放化疗是主要治疗方式。托铂苷+顺铂化疗方案可能对本病的治疗有效。

参考文献略。

原始出处:

刘亚男,张 溪,王 宇,张友忠等,FDAUTO&filename=XDFC202004022&v=MDk5OTRxVHJXTTFGckNVUjdxZlllUnNGeXJtVmI3TFBTbk5iYkc0SE5ITXE0OUhab1I4ZVgxTHV4WVM3RGgxVDM=' target='_blank' rel='noopener'>子宫内膜小细胞神经内分泌癌 2 例报道[J],现代妇产科进展,2020,29(4)。

作者:刘亚男 张溪 王宇   来源:现代妇产科进展 

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