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医路相伴，成就大医
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一名18岁的男病人被转到本院，医生对近期全身性虚弱，步行困难，以及手指和远端三叉神经进行性麻木进行评估。病人的母亲说，她在16岁的时候经历过4次类似的下肢无力症状，后自行消退。此外，病人的哥哥也发生了类似的下肢软弱症并住院治疗。
患者的神经系统检查显示步行困难，步态不稳定，宽底式步态。如果没有帮助，他不能依靠脚趾或脚跟走路。感觉检查显示从靠近脚到膝盖和指尖到手掌的触感，温度，振动和本体感觉（位置感觉）的感觉均降低。实验室检查结果如下：血浆甲基丙二酸（MMA）5高度增加为17.4μmol/ L（参考区间：0-0.29μmol/ L）; 总半胱氨酸高度增加为125μmol/ L（参考区间：<12.5μmol/ L）；维生素B 12较低为188皮克/毫升（200-1100皮克/毫升）；肝酶略有增加，丙氨酸转氨酶（ALT）：54 U / L（参考区间：3-35
U / L）；天冬氨酸转氨酶（AST）为48 U / L（参考区间：15-46 U / L）。所有其它血液检查结果均在参考区间内，除了红细胞分布宽度（RDW）-CV18.0％（参考区间：11.5％-14.5％）稍微增加和非常轻微降低的血细胞比容（HCT），38.4％（参考区间：39％-53％）。没有实验室证据显示巨细胞性贫血。
患者接受肌内注射维生素B12治疗，并转诊到青少年门诊进行心理评估，然后在接受进一步治疗前违反医嘱离开医院。八个月后，他又出现了类似症状，丧失下肢本体感觉和振动感，脚下痉挛性瘫痪，以及步态失调。由于步态进一步恶化，他再次入院。实验室检查结果如下：MMA高度增加，8.6μmol/ L（参考区间：0-0.29μmol/ L）; 总高半胱氨酸高度增加：116μmol/ L（参考区间<12.5μmol/ L）; 维生素B 12低149 pg/mL（参考区间：200-1100 pg/mL）; 叶酸> 24.0ng / mL（参考区间：2-20ng / mL）。患者的RDW-CV略有上升，14.8％（参考区间：11.5％-14.5％）。所有其它血液测试基本上都在参考区间内。大脑和脊柱的MRI没有显示具体的发现。肌电图（EMG）与混合轴索脱髓鞘性多发性神经病变一致。
笑气N2O通常用于麻醉和镇痛，特别是在牙科手术期间。来自2014年全球最大药物调查（GDS）（n
= 74864）的最初研究表明N2O是最为常见的滥用药物，特别是在英国和美国（终身流行率38.6％和29.4％）。实验者和临床医生应该意识到N2O滥用发生率的增加以及如何对其进行诊断。在本案例中，采用同时检测血浆tHcy，MMA，Met和2MCA的LC-MS / MS方法，确认MMA和tHcy的增加。MMA的浓度是参考区间上限的60倍，tHcy的增加是参考区间上限的10倍。MMA和tHcy的浓度与实验室中随访的几种遗传性维生素B12缺陷患者相似。因此，最初提出细胞内钴胺素缺陷的可能性，并告知负责主治的神经病学家。通过结合临床表现，实验诊断，以及医疗和家族史，维生素B12缺乏是由于N2O滥用所造成的。在这种情况下，患者说他每天在不确定的时间段吸入大量的N2O。 8个月后，该患者维生素B12浓度略微降低：188 pg/mL和149 pg/mL。
综上所述，研究人员报道了一名出现脊髓病症状的18岁男性患者，未出现巨成红细胞性贫血，但MMA, tHcy高度增加，由于N2O滥用导致维生素B12浓度略微降低。随着青少年N2O滥用的发生率的增加，这一案例突出了考虑N2O毒性引起的脊髓SCD在未分化神经症状患者鉴别诊断中的重要性。
原始出处：
Xiaowei
Fu, Carla Francisco, Paul Pattengale,et al. An Adolescent with Increased Plasma
Methylmalonic Acid and Total Homocysteine.May.2017
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