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超声诊断旋毛虫感染致Loffler心内膜炎1例

Tags: 超声   旋毛虫   感染   Loffler心内膜炎      作者:刘欣 王小丛 姜舒 更新:2019-08-18

1.病例简介
 
男,51岁。主诉:6个月前无明显诱因于轻中度体力活动时出现胸闷、气促。既往史:18年前血常规检查发现嗜酸性粒细胞升高,约5.0×109/L;同年有食用田螺史,粪便中检测出旋毛虫,进行“肠虫清+激素”驱虫治疗后,嗜酸性粒细胞仍升高。给予对症治疗及口服激素后,嗜酸性粒细胞未明显下降。
 
6个月前实验室检查:白细胞9.64×109/L,嗜酸性粒细胞3.53×109/L,嗜酸性粒细胞百分比0.37;1个月后复查:白细胞13.93×109/L,嗜酸性粒细胞2.44×109/L,嗜酸性粒细胞百分比0.18,D-二聚体205ng/ml,凝血酶原时间比值1.10,凝血酶原活动度80%,活化部分凝血活酶时间39.5s,国际标准化比值1.10,血浆纤维蛋白原2.78g/L,凝血酶原时间12.9s,凝血酶时间14.0s。心电图结果见图1A;心脏超声示射血分数49%,室间隔搏动幅度减低。左心室心尖部可见一实质性略强回声附着,形态不规则,大小约19mm×19mm,未见明显蒂,不随心动周期活动(图1B)。二尖瓣、三尖瓣中度反流。



图1A-B心电图示:异位心律,心房颤动,左心室肥大,V4~V6导联T波倒置(A);超声可见左心室心尖部增厚,心内膜局部回声增强,左心室心尖部附壁血栓形成(箭,B);
 
超声诊断:左心室心尖部可见一实质性强回声附着,形态不规则,可疑血栓,建议进一步检查,考虑Loffler心内膜炎;左心室心尖部室壁增厚,局部回声增强,建议进一步检查;室间隔搏动减弱;左心室收缩功能轻度减低,二尖瓣、三尖瓣中度反流。3.0TMR心脏功能检查见图1C,心肌首过灌注未见灌注缺损,延迟强化心尖部病变呈低信号充盈缺损;诊断:心尖区附壁血栓形成,请结合临床。冠状动脉造影结果:右冠状动脉优势;左主干、前降支、左回旋支、右冠状动脉均未见明显狭窄,心肌梗死溶栓试验:前向血流3级;无侧支循环。骨髓穿刺:粒细胞系增生活跃,嗜酸性粒细胞比例增高占4%,形态无明显改变。分子生物学检测:送检标本BCR-ABL融合基因检测呈阴性。荧光原位杂交报告:未检测到PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1基因异常,不支持白血病导致的嗜酸性粒细胞增高。经临床证实为旋毛虫所致Loffler心内膜炎。



图1C 亮血序列左心室心尖部不规则低信号影,似籍长蒂附着于左心室前壁,左心室心尖部血栓形成(箭)
 
2.讨论
 
Loffler心内膜炎又称为嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎,多见于青壮年男性,好发于温带,为高嗜酸性粒细胞血症侵及心脏内膜及心肌所致的炎症、坏死及纤维化。本病的诊断依据是外周血嗜酸性粒细胞总数大于1.5×109/L,并有累及心脏的征象,主要表现为心内膜显著增厚、回声增强,心室舒张功能减低,伴或不伴附壁血栓形成、肺动脉高压、心包积液等。心脏受累以右心室多见,并常累及心尖部和心室流出道,左心室较少见。
 
本病的病理分为3期:①坏死期,可无心脏症状;②血栓形成期,血栓常形成于双室心尖部和瓣下区域;③纤维化期,血栓被纤维组织取代。心肌组织形成瘢痕后可能导致心肌顺应性恶化,进而引起限制性心肌病。本病与心肌梗死均可导致附壁血栓;但本病冠状动脉不伴狭窄或堵塞;心肌梗死后附壁血栓伴有相应节段运动障碍及对应冠状动脉闭塞。本病导致的心尖部附壁血栓需与心尖肥厚型心肌病相鉴别,后者表现为心尖部室壁不均匀增厚,收缩末期心尖部闭塞呈“黑桃尖”征。
 
本病的病因尚不清楚,可能由于感染、过敏肉芽肿或新生物导致嗜酸性粒细胞增多,根据心内膜活检确诊,但其为有创检查,易引起附壁血栓脱落。本例患者主要是由于旋毛虫感染,幼虫进入血液循环后引起异性蛋白质反应,末梢血嗜酸性粒细胞明显增多,并且释放大量细胞毒物,损坏内皮细胞和心肌细胞,引起坏死和血栓形成,最终导致心内膜纤维化。结合心电图、实验室检查及超声心动图检查,临床证实为Loffler心内膜炎,左心室心尖部血栓形成。
 
本例患者主要表现为胸闷、气促,可能是由于心肌受累,心肌顺应性下降,肺静脉血液回流障碍所致;超声心动图检查发现左心室心尖部血栓形成,心内膜回声增强,其主要原因是心内膜及心内膜下有大量嗜酸性粒细胞浸润,造成心肌坏死后心内膜纤维化伴左心室血栓形成;因其为陈旧性血栓,故仅表现为血栓回声增强,凝血常规并未发现异常。本病为高嗜酸性粒细胞侵及心脏内膜及心肌所致的炎症,主要表现为二尖瓣后叶及限制性心肌病改变,本例患者仅表现为左心室心尖部附壁血栓,可能与其较早接受治疗有关。
 
本例患者激素治疗后嗜酸性粒细胞下降不明显,推测可能是由于病程较长,累及组织较多所致。本病临床报道极少见,容易漏诊。超声心动图可以判断心肌和瓣膜的受累程度,并且可以通过血栓回声进行分期,监测特异性治疗后心内膜浸润的逆转程度,由于其无创、便捷、经济等,是诊断和随访的首选检查方法,在临床诊断及治疗中具有重要地位。
 
原始出处:

刘欣,王小丛,姜舒,张艳丽,马雁,裴莉平.超声诊断旋毛虫感染致Loffler心内膜炎1例[J].中国医学影像学杂志,2018,26(04):268-269.

来源:中国医学影像学杂志
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