妙龄女子咳嗽4天，体检发现肺空洞，何方妖怪下重手？

女，20岁 ，在校学生。因“咽痛咳嗽4天，发热咯血伴呼吸困难2天” 入住中西医结合科，次日转入我科。

患者4天前外出北京旅游后出现咳嗽、无咳痰，咽喉红肿疼痛，3天前因进食烧烤食物，咽痛加重，同时咳嗽，平卧位加重，难以入睡，伴声音沙哑。

2天前出现畏寒、发热，体温最高达38.8℃；咳嗽，咳较多血丝痰；气促，平静时即感胸闷、呼吸困难；活动时或深呼吸时加重。同时伴鼻塞，流清涕，四肢乏力，全身肌肉酸痛。

遂于外院急诊行胸部CT提示双肺多发片状实变影，考虑双肺感染（重症），予输液处理（具体不详）后退烧，其余症状未见好转，现患者为求进一步治疗就诊我院，门诊拟“肺部感染”收入住院。

患者起病以来，精神、睡眠、胃纳差，小便量少，大便量少粘腻，体重下降1.5 kg。

既往史：6年前曾患“急性阑尾炎”行“阑尾切除”术，既往一年内无住院史。 

个人史：原籍出生，否认疫区疫水接触史，否认传染病接触史，否认毒物、放射线接触史，无嗜烟、酒及其他不良嗜好。

体温39.1℃；脉搏132次/分；呼吸46次/分；血压90/61 mmHg；吸空气SpO2 98%；

全身无皮疹，皮肤无疖痈，浅表淋巴结未触及；

呼吸浅促，强迫半坐卧位；

双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，右肺闻及吸气相细小湿啰音，左肺未闻及干湿啰音。心律齐，心率132次/分，心界正常，心音正常，无杂音。

入院诊断考虑：社区获得性肺炎

治疗方案：莫西沙星抗感染，化痰

血常规：

凝血四项：

凝血酶原时间：19.7秒，PT国际标准化比值：1.69，凝血酶原活动度：48.0%，纤维蛋白原：5.29 g/L，活化部分凝血活酶时间：81.0秒，PTT比率：2.42，D-二聚体：3450 ng/mlFEU↑。

心梗鉴别六项：2-6无异常。

CX3生化八项、血气分析：

肝功八项：

总蛋白：60.6 g/L↓，白蛋白：33.9 g/L↓，直接胆红素：6.6 μmol/L↑

血脂四项：

低密度脂蛋白胆固醇：1.13 mmol/L

尿常规：

2-12：尿隐血：1+，镜检红细胞：1-3/HP

BNP、血传播八项、粪便常规无异常。

床边胸片：

入院后仍持续发热，呼吸急促加重，SpO2 96%（鼻导管吸氧3 L/分），呼吸频率最快达60-70次/分，强迫坐位，联系程璘令主任会诊后，次日转入呼吸内科。

青年女性，既往无任何基础病；

急性起病，进展快；

起病前有可疑流感等上呼吸道感染；

临床主要表现为发热、咳嗽、咯血，伴明显呼吸困难，但无明显低氧，SpO2 96%（吸空气）；

血象不高或低下，双肺多发斑片状病灶，进展快；

常规抗细菌治疗无效。

符合社区获得性肺炎的诊断标准

符合重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准

主要标准：

需要气管插管行机械通气治疗；

脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：

呼吸频率≥30次／min；

氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；

多肺叶浸润；

意识障碍和(或)定向障碍；

血尿素氮≥7.14 mmol/L；

收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

考虑：

重症社区获得性肺炎；

I型呼吸衰竭；

凝血功能障碍。

需入院治疗、但不必收住ICU-可能的病原体。

抗感染治疗：莫西沙星 400 mg qd 静滴；奥司他韦75 mg bid口服；

止血、护肝、退热对症治疗等。

两肺散在多发病变，对比外院CT，病灶较前实变并边缘伴磨玻璃影（考虑合并肺出血），性质待定，特殊感染（IPA？病毒性？）？小血管炎性病变？建议结合临床治疗后复查。

两侧胸腔积液，相应两下肺后基底段压缩性实变。

血常规：

凝血四项：

2-6：凝血酶原时间：19.7秒，PT国际标准化比值：1.69 ，凝血酶原活动度：48.0%，纤维蛋白原：5.29 g/L，活化部分凝血活酶时间：81.0秒，PTT比率：2.42；

2-9：纤维蛋白原：7.88 g/L，活化部分凝血活酶时间：46.8秒，PTT比率：1.40。

病毒：

九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测：阴性；

咽拭子呼吸道病毒核酸检测：甲/乙型流感、甲型H1N1、H7N9、腺病毒均为阴性；

细菌：

肺炎支原体血清学试验（凝集法）：阴性

痰细菌涂片：见革兰阴性杆菌及阳性球菌

痰细菌培养：阴性

血培养：阴性

尿军团菌抗原：阴性

结核：

多次痰找抗酸杆菌：阴性

血T-spot：阴性

痰TB-DNA、Gene X-pert：阴性

真菌：

血G试验、GM试验：阴性

痰真菌涂片：未发现真菌菌丝和孢子

痰真菌培养：阴性

心梗鉴别六项：无异常 。

CX3生化八项、血气分析：

肝功八项:

总蛋白：60.6 g/L↓，白蛋白：33.9 g/L↓，直接胆红素：6.6 μmol/L↑。

血脂四项：

低密度脂蛋白胆固醇：1.13 mmol/L。

BNP、血传播八项：阴性

尿常规：

尿隐血：1+，镜检红细胞：1-3/HP。

粪便常规：无异常。

症状：发热反复，仍气促，咳嗽咳痰，痰白质稠量少，气促、呼吸困难明显，间有胸闷胸痛，深呼吸加重，诉浑身无力

体征：体查：SpO2 98%（鼻导管吸氧3 L/分），神志清楚，呼吸浅促35次/分，双肺呼吸音降低，双肺闻及散在的干湿性啰音。

血常规、PCT：

影像学：胸片示双肺渗出影，部分吸收，部分增加，新发多发空洞影。

2-11胸水B超定位：双胸积液（量少，未予定位）。

1、易形成空洞坏死的急性感染性疾病：

A.细菌：金黄色葡萄球菌？肺炎克雷伯杆菌？铜绿假单胞菌？

B.肺结核？

C.侵袭性肺曲霉菌病？

D.肺毛霉菌病？

E.其他：奴卡菌？  

2、易形成空洞坏死的非感染性疾病

A.郎格罕组织细胞增生症？

B.肉芽肿性血管炎GPA？（韦格纳氏肉芽肿）

C.肺癌或淋巴瘤？

患者发热、咳嗽、黄痰，双肺从实变病灶，后迅速发展为坏死空洞，普通抗感染无效，考虑为急性感染性疾病——重症CAP，需注意一些特殊的病原菌。

包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌（特别是CA-MRSA）。

对于无基础病，免疫功能正常宿主的重症CAP，其病原菌谱包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌（特别是CA-MRSA），本患者流感和腺病毒相应检查均阴性，应用盐酸莫西沙星片治疗无效，不支持肺链和军团菌。结合患者流感后出现双肺大片实变病灶，很快出现空洞，血象不高，需高度怀疑CA-MRSA。同时也不能排除气道播散性肺曲霉菌。

抗感染方案调整

停用莫西沙星 →亚胺培南西司他丁+利奈唑胺

停用奥司他韦

加用伏立康唑抗真菌

究竟是什么原因引起肺空洞？ 

纤维支气管镜：

2-14行纤维支气管镜检查：腔内未见异常，因咳嗽，未能完成活检。

肺泡灌洗液检查：

细菌：涂片见革兰阳性球菌；

痰培养：金黄色葡萄球菌MRSA 1*10^3。

结核：Gene X-pert、TB-DNA、刷检结核菌涂片：阴性

真菌：曲霉菌抗原、隐球菌抗原：阴性；真菌培养：阴性

风湿、免疫、细胞因子和肿瘤指标：

肺肿瘤六项：鳞状上皮细胞癌抗原：1.7 U/mL↑ ；

血沉：35 mm/h↑；

免疫八项：补体C3：0.634 g/L↓，补体C4：0.174 g/L↓；

抗核抗体定量、抗心磷脂抗体两项、血管炎三项、抗核抗体谱十一项：阴性；

超敏CRP：203.20 mg/L↑；

TBNK细胞检测：B细胞/淋巴细胞（CD3-CD19+）19.3 %↑；

TH1/TH2细胞因子检测：IL-6：44.99 pg/mL↑。

不支持恶性肿瘤、结缔组织病  

症状：热退，气促缓解，咳嗽、咳痰减少，乏力消失；

体征：SpO2 98%（鼻导管吸氧2 L/分），神志清楚，呼吸平稳20次/分，双肺呼吸音降低，双肺闻及散在的吸气相湿性啰音。

亚胺培南西司他丁

利奈唑胺

                         

血常规、PCT：

影像学评价：

胸部CT：双肺多发空洞逐渐吸收。

CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia）是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株；在1年内无住院或与医疗机构接触史；无MRSA感染或定植史；无留置导管和其他经皮医用装置使用史。

身体密切接触体育运动项目（如橄榄球）的运动员

注射毒品者 

男性同性恋者 

服兵役者 

居住在教养院、民居或避难所中的人群 

家畜、宠物饲养者及养猪的农户

已知有CA-MRSA定植史，或与CA-MRSA感染或定植者有接触史；感染流感后；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6个月内发生≥2次）。

与HA-MRSA相比，CA-MRSA通常携带杀白细胞毒素（PVL）基因。PVL是一种杀白细胞的外毒素，可破坏人体白细胞，使人体遭受严重组织破坏，在儿童或成年患者产生坏死性皮肤损害和坏死性肺炎。

好发于健康儿童或年轻人；多有流感样前驱症状或皮肤软组织感染；很快出现呼吸急促（＞40次/min）、咯血、高热（体温＞39℃），通常无低氧血症；外周血白细胞正常或降低；与HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部病灶进展迅速，影像上可出现实变、空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变；痰液或炎症组织中中性粒细胞少。

再行支气管镜——排除基础疾病

2-24支气管镜腔内未见异常；

刷检涂片：未发现真菌，未见细菌，结核菌阴性；

肺泡灌洗液：Gene X-pert、TB-DNA、曲霉菌抗原、隐球菌抗原：均阴性；

深部痰、肺组织细菌+真菌培养：未见致病菌生长；

支气管刷检涂片见大量坏死渗出物，有纤维素、中性粒细胞，未见癌细胞。

病理：（右下叶前段）送检肺组织，支气管粘膜下可见淋巴细胞浸润，肺泡腔内有大量纤维素渗出，肺组织可见有坏死，中性粒细胞渗出，脓肿形成，肉芽组织增生，未见血管炎。

GMS（-），PAS（-），抗酸（-），革兰氏（-）。考虑组织改变为肺脓肿。

思路缜密擒真凶，巧手抚肺促健康！

出院后继续使用利奈唑胺，出院1个月后复查CT：

重症社区获得性MRSA肺炎；

I型呼吸衰竭

程璘令主任点评：

临床何时需怀疑CA-MRSA肺炎

严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者；

呼吸急促，严重咯血，但无低氧血症；

外周血白细胞计数不高或低下；

痰涂片中性粒细胞少；

从实变发展到坏死空洞，胸部病灶发展快；

涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时；

具有以上因素需高度怀疑PVL阳性CA-MRSA肺炎

主治医师，博士研究生 

广东省胸部疾病学会弥漫性实质性肺疾病多学科专委会委员 

《临床与病理杂志》青年编委 

Clinical Respiratory Journal审稿人  

主要从事呼吸道病毒感染、肺真菌病、临床药物验证研究 

发表第一作者SCI文章5篇

专家简介

广州呼吸健康研究院教授、主任医师

中华预防感染防控分会青委会副主委

中国医师协会呼吸分会感染学组委员

广东省医师协会呼吸科医师分会慢性气道疾病专业组委员

美国胸科协会（ATS）会员

《实用医学杂志》编委

美国国立健康研究院（NIH）医学博士后

荣获2012年广东省科学技术奖励二等奖

来源：南山呼吸

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