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SVF—gel联合自体颗粒脂肪在外生殖器整形中的临床应用

Tags: SVF—gel联合   自体   颗粒脂肪   外生殖器   整形      作者:侯崇超 周传德 更新:2019-08-10

1临床资料

例l,患者男性,35岁。自觉阴茎发育不良10年余入院。 专科情况:阴茎直径约2 cm,无弯曲畸形,无阳痿、早泄等性 功能障碍。诊断:先天性阴茎发育不良。 例2,患者女性,27岁。自觉双侧大阴唇萎缩3年余入 院。专科情况:双侧大阴唇萎缩,扁平不对称,宽约3 cm,伴性 交不适感。诊断:双侧大阴唇发育不良。 上述患者均无外生殖器手术史。术前均签署手术知情同 意书。

2手术方法

2.1供区选择常选择患者的大腿内侧和腹部为脂肪供区。 脂肪堆积者最好选择腹部或阴阜部位;无脂肪堆积者可选择 大腿内侧的上部作为脂肪的供应源。

2.2颗粒脂肪制备颗粒脂肪的获取:常规消毒铺巾,常规 注射肿胀液(2%利多卡因注射液20 IIIl+o.1%肾上腺素注射 液O.25 ml+生理盐水500m1),用直径为3mm的吸脂针连接 lO ml注射器负压抽取脂肪。抽取区域呈扇形分布。获取的脂 肪组织以l 000 r/min离心3 min后,弃上层油脂部分,取中层 脂肪组织,即得到颗粒脂肪。

2.3 sVF-gel制备(1)Colem蛐脂肪获取。使用直径为3 mm 的多侧孔吸脂管进行吸脂,边缘锐利的侧孔直径为l mm,连 接负压为75 kPa。将收获的脂肪(micmfat)在冰水混合液中静 置lO min,然后弃去下层液体部分。将收集的脂肪组织以 1 200r/min离心3 min后,弃去下层液体部分,保留中层脂肪 组织(标准的Colem柚脂肪),收集最上层的油脂层部分并保 存备用。(2)SvF-gel获取。将Colem锄脂肪置入2个以鲁尔连 接器相连的10ml注射器中,反复推注,达到以机械方式乳糜 化脂肪的目的。推注速度保持恒定(10 Illl,s),推注时间为1 min。 推注后,脂肪变成乳糜状,然后将Col咖锄脂肪获取步骤中 留取的O.5 ml油脂加入到乳糜脂肪组织中,在注射器之间往 复移动3—5次,轻轻混合,再使用N锄o’rr蚰sfer过滤器过滤, 以去除粗大的结缔组织。直至在乳液内观察到有絮凝物出 现。将处理后的乳糜脂肪以2 000 r,min离心3 min后,弃去 下层少量的肿胀液以及上层大量的黄色透明油脂部分,油层 下的粘性凝胶样物质即为ECM,svF-Gel。若离心后,混合物 不分层或顶层油脂层的体积占整个混合物体积的80%以下, 可重复上述步骤操作,但重复次数不超过3次。见图l。

2.4阴茎增粗术取阴茎根部背侧正中穿刺点,用直径为 1 mm的注射针将颗粒脂肪注射至Buck筋膜与白膜间隙,前 端到达冠状沟,采取边注射边退针的方法,以阴茎两侧、背侧 为注射区域,注射多个条带,共16 ml颗粒脂肪,条带内脂肪 颗粒以远端多,近端少为宜。注射完成后,取出注射针,揉捏 阴茎,使脂肪颗粒扩散均匀。相同穿刺点使用25 G钝针将 ECM/sVF—Gel条带样注射至阴茎皮下浅层,注射3ml。见图2。

2.5大阴唇丰隆术用直径为1 mm的注射针将颗粒脂肪 扇形注入两侧大阴唇皮下浅层,采取多点、多隧道的注射方 法,使其皮下分布成交叉网线状。左、右侧各注射26、23 ml 颗粒脂肪。同法,使用25 G钝针将EcM/:svF-Gel注入两侧大 阴唇皮下浅层,每侧3 ml。

3结果

术后即刻填充效果满意。术后6个月电话随访,形态改 善良好,质地柔软,无感染等注射相关并发症出现,患者均对 手术效果满意。见图3,4。


图1 SVF制备过程一乳糜化脂肪  图2 SVF—gel注射至阴茎皮下浅层 图3 27岁女性,双侧大阴唇发育不良a.大阴唇丰隆术前 b.术后即刻  图4 35岁男性,先天性阴茎发育不良a.阴茎增粗术术前 b.术后即刻

4讨论

自体脂肪因供源充足,易获取,以及良好的组织相容性, 现已成为整形外科常用的软组织填充剂(Aw Klein和ML Elson,2010年)。脂肪移植技术的历史已超过百年,由最开始 的脂肪组织或皮下脂肪筋膜片或块状游离移植,到带蒂的筋 膜瓣转位直至20世纪七八十年代发展起来的吻合血管的游 离脂肪瓣移植技术,在技术的发展过程中,并没有从根本上 解决脂肪移植成活率低、移植技术复杂及并发症严重等临床 应用困境(高景恒等,2013年);颗粒脂肪注射移植的出现,改 变了完整脂肪筋膜移植的传统观念,革新了移植物的性状及 手术方法,拓宽了脂肪移植临床应用的范畴,取得了良好的 临床效果,开启了现代脂肪移植的序幕。国外学者coleman 于1984—1994年,经过不断更新、优化自体脂肪移植的流 程,形成了经典的coleman技术,使自体颗粒脂肪移植效果 得到了明显改善。但即使采用coleman技术,自体颗粒脂肪 移植仍面临着术后脂肪高吸收率的困扰。目前,自体脂肪移 植术后吸收率为20%一80%,严重阻碍了自体脂肪移植的 进一步发展。早期,国内外学者从脂肪移植的各个步骤(获 取、纯化及注射)开展了多项研究忡m,旨在通过优化移植步 骤的各种变量参数或方法,以提高脂肪移植的成活率。但时 至今日,何种参数或方法下的脂肪移植体系能取得最优的临 床效果,仍未有定论。 21世纪以来,干细胞疗法理念下的CAL技术及纳米脂肪 的出现,为脂肪移植开辟了新路径。纳米脂肪由T0nnard等㈣ 首次报道,制备流程是将冲洗后的用传统方式抽吸的脂肪, 经过机械性乳化(用三通管连接2个10 ml注射器,相互推移 30次),然后,将乳化后的脂肪经0.5 mm孔的无菌尼龙纱布 过滤,过滤后的液体部分即为纳米脂肪。其作为一种富含脂 肪来源干细胞乳糜状的组织,可以顺利通过27 G的锐针,使 皮内或真皮下注射成为可能。Tonnard等于2013年报道了其 使用纳米脂肪皮内注射治疗面部表浅皱纹,并使皱纹消除, 皮肤质地改善,取得了面部年轻化的效果。自此开辟了将脂 肪移植用于皮肤年轻化的研究,使脂肪移植不再局限于单纯 的容量填充。但由于纳米脂肪制备中,大量成熟的脂肪细胞被破坏后,释放的大量油脂及残存的肿胀液并未去除,可能 会引起不同程度的炎症反应㈣,其安全性仍需进一步评估,且 经测定,纳米脂肪中SVF细胞数明显少于传统的颗粒脂肪例。 最后,对纳米脂肪定义的合理性仍有争议。CAL技术是通 过将脂肪来源干细胞(adipose—derived stem cells,ADSCs)或 sVF细胞悬液与颗粒脂肪混合,共同移植至受区的脂肪移植 技术体系。诸多研究显示,CAL技术能有效地提高脂肪移植 的成活率,但传统的CAL技术面临着诸多临床应用困境,如 分离流程复杂、需要引入外源异种酶蛋白、伦理学、安全陛问 题等。另外,由于其只是单纯将干细胞悬液与颗粒脂肪混合, 难以像纳米脂肪那样通过锐针行皮内或真皮下注射。是否有 一种新型的脂肪产物既能兼顾纳米脂肪及CAL技术的优 点,又能克服其弊端,国内学者鲁峰团队将“纳米脂肪”进一 步处理,在破坏大量脂肪细胞并去除油脂后制备了SVF—geI, 其中sVF细胞含量明显高于coleman 脂肪。其制备方法简单且均为物理手 段(絮凝、离心及萃取),无外源性物质添加,无体外细胞扩 增,可短时间内完成,无任何法律、伦理问题。其作为一种新 型的脂肪组织来源干细胞凝胶,可顺利通过27 G的锐针,实 现皮内或真皮下注射。我们在门诊常遇到前来寻求改善外生 殖器形态的患者,其诉求并非单纯的容量填充,外生殖器年 轻化的外观亦是其就诊的重要原因,因为老态的外阴往往伴 随外阴皮肤的皱纹、色素沉着、质地不佳等。本研究的特点 在于将SVF—gel注射至外生殖器皮下浅层,同时关注其近 期(术后2~3周)是否能改善外生殖器局部的皮肤外观及质 地;远期(术后6个月)观察其联合自体颗粒脂肪移植相较于 单纯颗粒脂肪移植,是否有更好的容量填充效果。换言之,皮 下浅层注射的SVF—gel是否能在远期提供部分容量填充作 用,是我们关注的另外一个问题。 本研究的临床意义可总结为4个方面:(1)初步验证了 SVF—gel用于大阴唇丰隆及阴茎增粗术中的可行性,并总结 了其应用于外生殖器中的技术要点,为后续的临床研究提供 有价值的参考。(2)就大阴唇丰隆而言,国内外的研究甚少。现 今的治疗手段有脂肪移植、透明质酸填充、皮瓣及近期开展的光电疗法(激光、射频)湖,但多为病例报道或小样本回顾 性研究,缺乏术后客观评价体系及长期随访结果,且临床疗效 报道良莠不齐,难以评价临床效果。而sVF—gel作为一种新兴 的干细胞疗法,有望成为现有治疗体系的有力补充。对阴茎 增粗术而言,现尚未有一种术式或填充材料能在有效性、安全 性及微创化方面取得满意的临床效果。Pemvic等(2006年) 通过从阴囊皮肤获取成纤维细胞并体外扩增,再将其种植到 管型PLGA支架上,最后置入阴茎深筋膜下行阴茎增粗术, 超过半数的患者对手术效果完全满意。至此开启了组织工程 技术对寻求阴茎增粗术突破口的探索。但目前,该技术在国 内仍未广泛开展,多停留在动物实验阶段,其复杂的技术 体系流程、体外扩增的生物安全性、支架材料的安全性,均是 阻碍其临床转化的原因。SVF—gel作为纯物理学方法提取的 类组织工程产物(种子细胞一sVF细胞,支架一ECM),恰恰弥 补了上述组织工程技术体系的不足,有望在组织工程化理念 下,对阴茎增粗术临床研究走的更远。(4)我们提出并初步实 践了外生殖器整形的新理念,即年轻化理念下的大阴唇丰隆 及阴茎增粗术。我们认为,上述术式意义不局限于容量填充, 年轻化的皮肤外观亦是其重要的组成部分,相较于单纯的容 量填充,就临床效果而言,我们期待会产生1+1>2的效果。 然而,此项研究作为我们在这一全新领域中的有益探 索,必须看到其还有不足之处,如样本量小,缺乏较长期随 访;随访期仅为半年,随访方式为电话随访,评价指标仅为满 意度,无量化指标。我们非常遗憾的是随访客观资料的缺失, 无客观数据支持下的对sVF—gel移植至外生殖器的形态学 及皮肤外观评估,无量表化的性感受及功能上的评估,更无 组织学方面对SVF—gel移植至外生殖器的临床病理转归的 认识与探究。上述方面,均需在接下来的临床研究中完善。 无疑,SVF一gel作为一种新型的脂肪干细胞产物,在基础 研究及临床应用中仍有很多有待解决的问题:如结合有ECM 的SVF一gel,相较于游离态的ADscs悬液,其干细胞疗法中 的作用机制是否会改变?sVF—gel作为1种可注射性的干细 胞基质胶,是否还有其他的应用方式,何种应用方式其疗效 最佳svF—gel与传统颗粒脂肪移植相比,其脂肪再生的细胞 学基础是否有所不同等。未来,随着sVF—gel基础及临床研 究的深入,我们试想,可否将其单独用于大阴唇丰隆及阴茎 增粗术中,而不是本研究中仅将其注射至皮下浅层,绝大部 分容量填充由自体颗粒脂肪提供。通过分层注射svF—gel,是 否能实现外生殖器所有的容量填充及局部皮肤的年轻化,填 充后组织学的转归如何及临床效果的数据化评价体系构建, 是我们今后探索的方向。

参考文献略。

原始出处:

侯崇超,周传德等,SVF—gel联合自体颗粒脂肪在外生殖器整形中的临床应用[J],中国美容整形外科杂志,2019,30(3):179-181.

来源:中国美容整形外科杂志
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