血脂管理：既要全程又要全面︱GW-ICC2019

原创 Daphné 梅斯医学

导语：大会内容抢先看~

近年来，随着社会老龄化和城市化进程加快，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位。血脂异常是ASCVD发生发展中最重要的致病性危险因素之一。

在2019年10月10日于北京召开的第三十届长城心脏病学会议中，多名专家就“血脂管理”发表看法。

首都医科大学附属北京安贞医院，北京心肺血管疾病研究所赵冬教授报告了中国血脂异常流行病学和防控现状。

她指出血脂异常流行病学重点关注的问题是：

1、关注血脂异常对ASCVD负担的影响

2、人群中血胆固醇的平均水平变化

3、人群中血脂异常的人数和比例

4、高位和极高危人群降胆固醇药物治疗率和达标率低

目前我国血脂情况不容乐观。

中国人群不同血脂水平构成

那么我国目前用药、防控情况又如何呢？

研究显示50.8%的患者院前服用调脂药，其中仅1.2%联合服用其他调脂药，98.4%为他汀单药治疗。院前服用他汀的患者入院时LDL-C达标率仅为36.1%。

另一项全国性多中心、横断面研究显示，我国卒中患者LDL-C达标率为27.4%，其中接受降脂药物治疗患者达标率明显高于未治疗患者。

血脂异常的治疗控制率远低于同样是心血管疾病主要危险因素的高血压和糖尿病。

心血管主要危险因素治疗控制工作的比较

究竟应该如何进行血脂异常的预防管理？

国家心血管病中心，内分泌与心血管代谢中心，中国医学科学院阜外医院吴娜琼教授从ASCVD零级预防的角度谈膳食因素对血脂水平的影响。

多方证据证明血脂异常会升高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险，那么膳食是否会影响到血脂水平（TC、LDL-C、HDL-C、TG），进而影响到ASCVD发生风险？

血浆胆固醇来源包括体内合成以及膳食胆固醇吸收，其中，膳食占比平均60%。其他膳食成分如饱和脂肪酸、植物固醇、可溶性纤维等直接影响胆固醇的吸收。

鸡蛋是饮食中胆固醇含量最丰富的食物，很多人都想知道摄入鸡蛋究竟会不会对血脂产生影响？

大规模流行病学调查指出鸡蛋摄入量与心血管疾病风险之间关联性很小。至于血脂，临床研究显示，鸡蛋增加的膳食胆固醇对于血脂的影响变异度很大，大部分人群仅有很小的影响。

膳食胆固醇适宜摄入量的全球推荐变迁

吴娜琼教授强调，膳食营养与慢性病，其研究经历了从单一因素到多因素研究的历程。从ASCVD零级预防角度，膳食对血脂水平的影响已进入强调“膳食模式”的时代，健康的膳食模式是预防ASCVD的基石。

中山大学附属第一医院董吁钢教授则是从ASCVD二级预防的角度看胆固醇管理。

ADCVD的二级预防主要目标人群是极高危人群，简单地说是已经有明显的动脉粥样硬化斑块，预防目标是稳定斑块，减少心血管事件。

血脂控制的首要指标为LDL-C，积极降低LDL-C水平是减少心血管事件、逆转斑块的途径。2019年ESC血脂异常管理指南将LDL-C目标值全面大幅度下移，对于二级预防的极高危患者，LDL-C治疗目标为较基准线降低≥50%，以及LDL-C目标值为<1.4mmol/L（<55mg/dL）。大型RCT研究表明他汀降低LDL-C水平与心血管事件风险降低程度正相关，ODYSSEY研究进一步加强了证据。

董教授强调，人类降LDL-C水平的手段已从以前的单一他汀干预走向多机制药物联合治疗，能更好实现LDL-C越低越好的目标。但是目前在我国，极高危人群的LDL-C达标率非常低，这表明我国血脂异常尤其是ASCVD二级预防的防治工作亟待加强。

解放军总医院叶平教授在会上发表了题为“他汀以外降胆固醇药物的循证历程及应用前景”的发言。

ASCVD是全身性、进展性疾病，LDL-C升高是首要致病因素。根据随机对照研究荟萃分析，LDL-C每降低1.0mmol/L各主要心血管事件的年发生率均显著降低。RCT证据显示，他汀降LDL治疗的绝对年事件发生率与达到的LDL-C水平绝对值呈强线性相关。然而目前全球极高危患者LDL-C达标率均很低，不足总数的三分之一。

如何强化降脂？

联合应用作用机制不同的降脂药物是未来强化降脂的大势所趋，他汀类药物作为抗动脉粥样硬化的基石治疗药物，与非他汀类药物联合使用可以提高LDL-C达标率，并且安全性能好。

回顾非他汀类降胆固醇药物的研发及循证历程，非他汀类药物在减少心血管事件同样发挥了不可取代的作用。诸多研究证明了依洛尤单抗、阿利西尤单抗等药物的降低心血管风险作用，也证明了长期安全性和耐受性良好。

更多的不同机制的降脂新药物仍然在研发中，值得我们关注和期待。

华中科技大学附属协和医院心内科廖玉华教授从降压降脂联合治疗的角度看ASCVD的预防。

降压治疗的基础上，他汀治疗能进一步显著降低冠心病和卒中事件。根据美国大型EMR数据，氨氯地平阿托伐他汀显著提高血压/血脂双达标率；中国注册研究显示，氨氯地平阿托伐他汀较氨氯地平单药治疗达标率高。此外，各权威指南，包括2010中国高血压防治指南、2013ESC/ESH高血压管理指南、2016加拿大CHEP高血压防治指南、2016中国成人血脂异常防治指南等，均推荐中-高危高血压患者启动他汀降脂治疗。

我国提出的健康中国2030中推荐社会和政府实行“三高”共管。随着医疗改革深入，基层及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。对于基层医院来说防治ASCVD应将高血压和高胆固醇人群联合管理，在降压同时，及早启动常规剂量他汀治疗。降压降脂单片固定复方制剂或联合治疗能提高长期治疗的依从性，增加患者的心血管获益。

中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义，如何做到血脂有效管理，值得我们所有人深思。

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