一位66岁的女性患者，来我院前半个月开始出现咳嗽、咳痰伴气促。患者有抑郁症及精神分裂症史，长期口服艾司西酞普兰、阿立哌唑控制。当地医院胸部CT示肺部
感染，支气管镜提示支气管黏膜充血、水肿，可见较多脓性分泌物，予以三代头孢、莫西沙星抗
感染治疗后症状略有缓解。
住院期间，常规
筛查HIV显示抗体阳性，因而转至我院。
首次入院：艾滋病+社区获得性肺炎
入院后问病史同前。
婚育史：已婚，丈夫是否患病不详，查体未见异常。
实验室检查：血常规中性粒细胞85.4%，尿白细胞10~15个/HP，内毒素（LPS）18.11 pg/ml，CD4+细胞计数56个/mm3，CD4+/CD8+细胞比值0.34。胸部CT见两肺散在炎症（图1）。
图1 患者入院后胸部CT见两肺散在炎症
患者CD4+细胞计数偏低，CD4+/CD8+比值偏低，结合胸部CT和患者症状，
诊断为“艾滋病、社区获得性肺炎”。给予比阿培南抗感染，复方磺胺甲噁唑（SMZ）
预防耶氏肺孢子菌肺炎（PCP），并及早开始抗病毒治疗。
在选择抗病毒治疗药物时，考虑患者未来仍将长期使用抗抑郁及精神分裂药物，需要考虑药物相互作用及常用抗HIV药物依非韦伦的精神类副作用（图2），因此选择了“替诺福韦+拉米夫定+拉替拉韦钾”的治疗方案。
图2 我国常用抗病毒药物与精神类药物的相互作用
（绿色代表无明显相互作用，可以使用，橙色代表潜在相互作用）
治疗2周后，患者症状已消失，复查胸部CT，两肺炎症明显好转（图3），予以出院。
图3 首次入院治疗2周后复查胸部CT，炎症明显改善
主管大夫;治疗效果不错，顺利出院，皆大欢喜~
患者意外跌倒，头晕乏力，二次入院
两个月后，患者再次因“头晕乏力1周”入院（第2次）。据家属介绍，患者1周前曾意外跌倒，查体发现双眼睑及颏下各有一处直径约3 cm的皮肤紫癜，其余未见异常。
实验室检查发现CD4+细胞计数44个/mm3，CD4+/CD8+细胞比值0.37，LPS 31.8 pg/ml，其余指标阴性，隐球菌抗原1：256。予以行腰穿，发现脑脊液压力320 mmH2O。脑脊液生化如图4。
图4 患者二次入院时及脊液生化检查
诊断与治疗
根据脑脊液检查结果分析，结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎都有可能。不过检验科老师在脑脊液涂片中找到隐球菌，发现脑脊液隐球菌抗原阳性，很给力！经培养后鉴定为新生隐球菌感染。诊断为“艾滋病，隐球菌性脑膜炎（隐脑）”。
继续予以抗病毒治疗，同时用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶抗真菌治疗后，患者症状缓解，出院，并予以氟康唑联合5-氟胞嘧啶口服巩固治疗。
主管大夫：感谢检验科老师火眼金睛，查明真相，治疗实现精准打击！
头晕头痛伴呕吐，第3次入院
出院后1个月，患者再次因“头晕头痛伴呕吐1周余”入院。
查体未见阳性体征。腰椎穿刺查脑脊液压力为160 mmH2O，血常规、脑脊液生化均正常（图5），红细胞沉降率（ERS）增高，脑脊液涂片未找到隐球菌，但隐球菌抗原仍为阳性，脑脊液细菌、真菌、结核培养均为阴性。
诊断与治疗
行头颅MRI后考虑本次症状由隐球菌感染继发
血管炎所导致。
予以静脉泼尼松龙40 mg治疗1周后症状基本消失，后改为口服并逐渐减量，门诊随访治疗。
图5 第3次入院时脑脊液生化检查
主管大夫：又来啦！黑线中……毛病越治越多，幸亏家属还是可以晓之以情、动之以理的。
实际上这已经是第5次来院，此前患者还有两次因高颅压头痛，找不到其他医院可以给予静注甘露醇或做腰穿放脑脊液，又来我院治疗，此处默默省略300字……
发热伴咳嗽，第4次入院
出院后两个半月，患者因“发热伴咳嗽1天”来院就诊。
目前患者口服泼尼松龙5 mg维持治疗。查体发现体温39.5℃，两肺呼吸音粗，右侧显著，未及干湿啰音。白细胞计数（WBC）7.81×109/L，中性粒细胞占比87.5%，ESR 89 mm/h，降钙素原（PCT） 1.49 ng/ml，LPS 73.49 pg/ml。胸部CT见右肺中叶空洞（图6）。
图6 第4次入院胸部CT见右肺中叶空洞
诊断与治疗
诊断为“艾滋病，社区活动性肺炎”。
那么是结核呢？还是非结核分枝杆菌感染？查痰微生物涂片、培养均为阴性。停用泼尼松龙，并选用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。
3天后患者体温仍39℃（家属颇有微词：老人这个年纪发热不退，身体可能吃不消……），予以停用头孢哌酮舒巴坦。因患者目前病灶局限为肺部，且T-SPOT阴性，CD4+细胞计数低于50个/mm3，考虑非结核分枝杆菌感染较结核可能性更大，改用“利福布汀+乙胺丁醇+阿奇霉素+阿米卡星”诊断性抗非结核分枝杆菌。
2天后，患者体温降至正常。此后患者出现腹胀腹泻不适，考虑
肠道感染不能除外，予以反复行
粪便微生物涂片及培养，同时加用益生菌调节
肠道菌群。
2周后患者
粪便涂片抗酸杆菌阳性，3周后患者血培养结果回报分枝杆菌阳性，进一步进行菌株鉴定，结果为结核分枝杆菌，诊断为结核病，更改为“利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四联抗结核治疗，并予以出院门诊随访。
主管大夫：不要再来了……
好在此后几年内都只在门诊见过她。
这例多次入院、“经常见面”的患者，可以说给主管大夫留下了深刻的印象。除了以上“吐槽”，其实还能收获不少治疗心得，在此与同道分享。
医师心得
1. 近年来，我国HIV感染者中的老年人比例逐年增加。在2012年时，50岁以上患者占我国HIV感染者近1/4，2017年发布的《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》首次将老年人列入重点宣教人群。对于
临床医生来说，针对住院的老年患者筛查HIV仍有一定必要性。
2. HIV感染者发展到艾滋病阶段后并发症较多，老年患者尤其易发感染，因此
预防很重要。我国HIV感染者最常见的机会性感染为肺孢子菌肺炎（PCP）、结核和隐球菌感染。
在本例中，患者首次入院时我们就对PCP进行了预防。
既往基于中青年人群的研究显示，血隐球菌抗原预测抗病毒治疗1年内发生隐脑的灵敏度为100%。但是本例患者初次入院查血隐球菌抗原阴性，抗病毒治疗两个月后仍发生隐脑。
同样，本例患者多次住院期间反复查T-SPOT均为阴性，暂未显示潜伏结核的证据，因而未予以预防结核并给予糖皮质激素（事实上也考虑了药物负担以及结核药物与精神类药物之间的相互作用）。由于我国为结核高负担国家，患者数月后仍发生活动性结核（本例使用糖皮质激素后进一步加重
免疫抑制）。
总体而言，对于我国的老年艾滋病患者，机会性感染的预防指征可能需要放得更宽，或者密切评估患者
临床症状变化，以便及时发现机会性感染。
3. 事实上，HIV感染已经成为一种
慢性病，早期治疗的感染者的预期寿命与健康人相当，因此对HIV感染的早发现、早治疗至关重要。当疾病发展到了艾滋病期，并发症可能会很多，病情较为复杂。
当传统的“一元论”不能解释病情时，不要忘记此类患者（包括其他
免疫缺陷患者）的特殊性，可以用“多元论”来解释。另外，正是由于这些疾病的复杂性，患者在治疗时往往同时服用多种药物，尤其需要考虑药物间的相互作用。
作者简介
陈军，上海市公共卫生临床中心感染与免疫科主治医师。先后于帝国理工学院、麦吉尔大学等机构访问学习，主要从事感染性疾病诊治工作。承担完成国家自然科学
基金青年项目并以第一作者或通讯作者身份发表
SCI论文十余篇。
来源：中国医学论坛报
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