去EASD2017开会开会，有几个会场，你走进去会以为走错了，这哪里是
糖尿病会议，这是心
血管病
会议啊。
讲者介绍的病例完全就是一个心
血管科的常见病人：一位大学教授68岁，曾发生过非ST段抬高急性心梗（NSTEMI），做了支架，几年后又出现三支病变需要搭桥，既往
糖尿病史，血压、血脂和血糖都不达标。
底下的听众交头接耳，互相问什么是NSTEMI？
一会儿又谈到射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），即射血分数为40-49%时的状态。讲者绕口令式的发音，惹得观众笑起来。
没错，这仍是
糖尿病会议。只不过近期多项糖尿病的
临床研究做出了有
心血管保护的研究结果，让糖尿病医生也开始振奋起来。
在北京大学人民医院纪立农教授看来，这在一定程度上还得感谢美国食品和药品
管理局（FDA）。
因“罗格列酮事件”以及一系列大型试验发现，强化降糖可能导致死亡风险增加，FDA于2008年7月举行会议。与会专家以14比2票通过决议，“高瞻远瞩”的强制性要求糖尿病药物上市前应有研究把终点设计为包括
心血管死亡、
心肌梗死与
卒中所组成的复合终点，研究期限至少应达到3-5年，参加研究者应为具有心血管危险水平较高的糖尿病患者，且须保证足够的终点事件数量。
这真是一个好主意。虽然一众降糖研发企业一肚子牢骚，没办法，圣旨还的听啊。
之后，全球就轰轰烈烈的开展了一系列新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）。
你别说，新型降糖药物中，还真有两个药物脱颖而出。一个是利拉鲁肽，一个是恩格列净（empagliflozin）。这两种药都有大规模、双盲、安慰剂对照的研究证实有心血管保护作用。
FDA本想一定要保证降糖药物的安全性，结果这两种药的问世一下子显示出了FDA的短视：为什么不能改善心血管结局呢？
出乎意料的发现
恩格列净的EMPA-REGOUTCOME研究很有戏剧性。本来研究目的是看看恩格列净在2型糖尿病治疗中的心血管安全性如何，只要不增加心血管事件就算达到FDA的要求。
结果却出乎意料：加用恩格列净组的糖尿病患者的复合心血管事件、总死亡率、心血管死亡率和心力衰竭住院率均明显下降，并优于对照组。
该研究结果令人兴奋不已，不仅在内分泌代谢领域，而且在心血管领域都引发了强烈反响。
恩格列净是钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，用这个药降糖也是一个很牛的想法。
正常生理情况下，肾脏每天经过肾小球滤过约160～180克葡萄糖到肾小管中，但滤过的葡萄糖有可通过钠一葡萄糖共转运蛋白（SGLT）重吸收到血液循环中。一般情况下，当血糖浓度超过10mmol/L时葡萄糖会漏出到尿液中。而使用SGLT2抑制剂，就能抑制葡萄糖重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。
在《新英格兰医学杂志》发表的EMPA-REGOUTCOME研究显示，在平均3.1年的时间里，与安慰剂相比，恩格列净的治疗使2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性
心肌梗死、非致死性脑卒中风险显着降低14%。完全达到了该项试验中的主要终点，其中心血管死亡风险更是显着降低38%。
这次在EASD大会上发布的几个EMPA-REGOUTCOME研究亚组分析显示，不管基线患者是使用磺脲类药物，还是
二甲双胍，恩格列净都能改善心血管预后，并降低全因死亡率。
神奇的是，无论基线HbA1c是高是低，也不管HbA1c在使用恩格列净后的变化趋势如何，恩格列净都能降低患者因心力衰竭住院风险。而且，也无论患者在入选研究时有无心力衰竭，恩格列净都有保护2型糖尿病患者肾功能的效果。
此外，恩格列净除降
低血糖、改善糖毒性外，还可减轻体重、降低血压、降低血尿酸和白蛋白尿，且没有
低血糖风险。
ADA2016会议上公布的LEADER 研究则显示，与安慰剂组相比，常规治疗基础上加用GLP-1类似物利拉鲁肽可使主要不良心血管事件（MACE）结局降低12%，同时可使心血管死亡风险降低22%。这使得利拉鲁肽成为继恩格列净后第二种被随机
临床试验证实可产生心血管获益的降糖药。
与恩格列净不同，虽然利拉鲁肽有助于控制血糖并减轻体重，但并不能减少
心衰患者临床终点事件。
管他黑猫白猫，能抓住耗子就是好猫
强化降糖是否能够显着降低大血管病变？这一问题让无数糖尿病专家熬白了头。
之前非常明确的是，高血糖与糖尿病的微血管病变关系密切。强化降糖显着降低微血管病变也确定无疑。但糖尿病患者最主要的死亡原因却是心血管病变，包括心、脑血管病变和下肢血管病变。
在近30年国际上许多学者为此做了大量随机对照临床研究，但基本上以失败告终。那这次EMPA-REG OUTCOME明确证实，作为降糖药物的恩格列净降低了心血管事件，是否就是证明降糖治疗可
预防大血管病变？
纪立农教授认为，这个命题目前还没有得到证明。因为恩格列净的确切的心肾保护机制并不清楚。
纪立农教授认为，恩格列净可能有改善心脏代谢作用，以及葡萄糖的持续利尿作用，改善水钠潴留，血容量减少，血压降低，减轻了心脏负荷，首先受益的是心脏，其次肾脏也受益。其他也可能包括改善动脉僵硬度的改善、减少内脏脂肪、降低血尿酸等。
在EASD会议上的专家讨论环节，也有糖尿病医生指出，恩格列净的作用机制并不清楚，会不会阻碍该药物的使用？来自美国的SilvioInzucchi说，管他黑猫白猫，能抓住耗子就是好猫。
恩格列净是心血管药物
美国德州大学健康科学中心的SonV. Pham认为，就在人们基本放弃了降糖治疗可
预防心血管事件理念之后，恩格列净横空出世，明确证实了其有通过降压，改善主动脉弹性，有降低心脏负荷和减少氧耗的作用，最终让患者获益。
“心血管科医生认为，恩格列净当然是心血管药物，对糖尿病患者还有降糖作用。”他说。
现在心血管医生关心的是，对于之前没有心血管病的糖尿病患者，或者没有糖尿病的心血管病患者，更或者仅有心血管危险因素的患者，恩格列净是否也有同样的效果？
目前，一项名为EMPERORHF的III期临床研究已启动，主要评估恩格列净治疗慢性心衰的疗效。计划入组大约7000例患者，不仅入组伴有糖尿病的心衰患者，还入组无糖尿病的心衰患者。
来源：中国循环杂志
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