子宫破裂是产科罕见的严重并发症，威胁母胎 生命。随着子宫手术史的增多，子宫破裂的发生率 也随之增高。但仍有近一半的子宫破裂发生在无瘢 痕子宫，而且往往并非单一因素所致。胎盘异常种 植、子宫壁隐匿或微小缺陷合并
感染、外力刺激均 可诱发子宫破裂。胎盘异常种植是导致子宫破裂的 重要原因之一，根据种植的深浅可分为粘连性胎 盘、植人性胎盘和穿透性胎盘。植入性胎盘是指胎 盘绒毛侵入子宫肌层，但尚未穿透子宫浆膜层，绒 毛可侵袭子宫任何位置，尤其是子宫瘢痕处。本文 所报道病例极其罕见，在无瘢痕子宫妊娠中期突发 子宫破裂且术后1年半妊娠再次发生子宫破裂，以 下就其具体发生、发展过程和预后进行阐述，并结 合既往文献对可能诱因进行分析。
患者女，30岁，孕3产0．因“孕20周．下腹疼痛l h”于 2016年3月17日收治人中国人民武装警察部队特色医学中心 (我中心)。既往因个人原因放弃妊娠行刮宫术1次，并有一次 宫外孕开腹患侧输卵管切除术病史。孕期偶有性生活，腹痛 前一天有一次性生活。疼痛为持续性，无放射痛，无明显进行 性加重，无恶心、呕吐，无阴道出血及发热。入院查体：血压 100／60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，脉搏96次／min，面容较痛 苦．眼睑结膜及口唇略苍白，心肺未闻及明显异常，下腹压 痛，无明显反跳痛及肌紧张，宫底位于脐下一指，可及宫缩， 强度较弱，胎心132次／min。妇科检查时未见阴道内及宫颈口处有血迹，宫颈管消失50％，宫口未开。给予硫酸镁解痉治 疗。入院后逐渐出现恶心、头晕，2 h后患者出现面色苍白、周 身湿冷、晕厥等，立即停硫酸镁同时给予乳酸钠林格液，血压 68／36 mmHg，心率120次／min。急查血常规：白细胞22．33×109／ L，血红蛋白76∥L，红细胞压积22．5％，血小板计数328×109， L；凝血功能：纤维蛋白原定量3．25 g／L；D一二聚体：814．93 ng／ mL；肝l肾功能：总蛋白48．1 g，L，白蛋白23．7∥L。急诊腹部B型 超声(
B超)发现腹腔内大量游离液体，胎心变慢。遂行急诊手 术。人手术室后胎心t肖失，腹腔穿刺为不凝血，考虑腹腔内出 血。由于出血部位不明确，首先脐部进
腹腔镜查找出血部位， 见腹腔内大量新鲜
血液及血凝块，下腹腔正中略偏左侧有一 活动性出血，呈“喷涌”状，立即开腹，并积极联系血库输注悬 浮红细胞及血浆，进入腹腔后吸清除积血和凝血块．于宫底 部可见外突的胎膜及其内的羊水和胎儿，宫底部可见长约10 cm裂口(见图1)，取出妊娠囊、胎儿及胎盘组织，见胎盘欠完 整，子宫底部破裂处肌层糟脆，局部呈蓝紫色．不除外胎盘植 入，此时出血共约4 800mL。考虑患者年轻、有
生育要求，且 患者家属强烈要求保留子宫，虽然出血较多，但决定在输 血同时行子宫修补术。因创面及缝合部位有活动性出血，行 B—Lvnch缝合。术中急查血常规：白细胞17×109几，血红蛋白 78∥L'红细胞压积21．3％，血小板计数56×109／L；凝血功能：纤 维蛋白原定量0．96 g，凝血酶原时间活动度42％；肝肾功能： 总蛋白21．4 g／L，白蛋白11 g／L。术中、术后共输入悬浮红细胞 2 200 mL、冰冻血浆720 mL和冷沉淀10单位。术后转入重症监 护室(ICu)观察治疗3 d，随后转回普通病房。术后将胎盘、羊 膜及修剪的部分子宫壁送病理，病理可见绒毛侵袭入子宫肌 壁(见图2)。明确
诊断：胎盘植入。病理还提示局部
感染，由于 病理结果回报时患者已m院，未行感染相关指标检查。术后 5 d复查血常规：白细胞6．4l×109，L，血红蛋白110∥L，红细胞 压积33．0％，血小板计数245×10VL；凝血功能：纤维蛋白原定 量5．07 g／L，凝血酶原时间活动度112％，部分凝血活酶时间 34．6 s，凝血酶原时间12．3 s；肝’肾功能：总蛋白60．2∥L，白蛋 白32．9 g／L。术后6 d出院。术后10 d拆线，伤口愈合良好。出院1个月复查
B超提示子宫伤口愈合良好。
随访过程中因患者更换联系方式，随访半年后失联。患 者于1年半后再次妊娠，孕30周(2018年1月20日)于我中心门 诊就诊，因合并前置胎盘及妊娠期
糖尿病，建议转至上级医 院继续产检。孕31朽周时再次发生腹痛，于外院就诊，因B超 提示左官底肌层连续性中断，考虑子宫破裂，行急诊手术娩 出一活婴。术中
诊断：中央型前置胎盘、子宫破裂(官底部)、 胎盘粘连、产后出血。术中出血2 300 mL，输注悬浮红细胞 1 200 mL、冰冻血浆400 mL，术后恢复良好出院。
2讨论
2．1子宫破裂的原因 子宫破裂为产科严重的并 发症，发生率低。Sun等报道子宫破裂发生率为 0．012％，绝大部分发生在分娩过程中。无剖宫产史 者子宫破裂发生率为0．006％，有剖宫产史者发生子 宫破裂风险约为1％。随着剖宫产率逐年上升，子宫 破裂风险越来越高。而近年来，产科
临床中发现子 宫破裂的发生不只局限于有剖宫产史的女性。随着 宫
腹腔镜等妇科微创手术技术的发展、孕产妇年龄不断增大以及女性在妊娠前接受子宫手术或子宫 侵入性操作的增多，导致子宫“瘢痕”呈现多样化的 表现。据报道，宫颈扩张术及刮宫术造成子宫穿孑L 几率为19．8％一。也有研究报道，导致子宫损伤的原 因有剖宫产手术、子宫创伤、负压吸引术、子宫内膜 炎或Ashernlan综合征等阎。Sun等发现在孕24周之 前发生子宫破裂的病例中，1／3为先天性子宫发育异 常，1，3为胎盘异常种植，1／3无明确的危险因素。胎 盘异常种植通常在子宫受损部位发展，偶尔在刚进 入妊娠中期时表现就很明显嗍。穿透性胎盘植入导 致的自发性子宫破裂发生率仅1／5 00叩。Breen等圈研 究报道胎盘植入的发生与子宫蜕膜的屏障功能缺 损及胎盘小叶过度侵入子宫肌层有关，造成胎盘植 入的危险因素包括孕妇年龄逐渐增高、多产、刮宫 术、医源性子宫穿孔、人工剥离胎盘、子宫肌瘤剥除 术及官腔镜电切术。胎盘异常种植可能引起妊娠期 严重的急性出血。Xia等报道1例22孕周孕妇发生 子宫破裂，原因是胎盘异常植入导致子宫穿孔。 Pie哪ski等报道1例无瘢痕子宫的患者在妊娠中 期发生穿透性胎盘植入并子宫破裂，无任何并发 症，既往顺产4次。子宫内膜或子宫壁损伤的隐形 “瘢痕”很容易被忽视，也是导致胎盘异常种植的主 要原因，胎盘异常种植进展到一定程度，伴或不伴 有诱发因素，均可造成子宫破裂。 结合文献分析本病例发生子宫破裂的原因，患 者具有多个潜在的危险因素，有流产刮宫史，有胎 盘植入及子宫局部感染的情况，而腹痛前的性行为 可能是子宫破裂的诱发因素。子宫破裂的原因不仅 是单一因素导致，可能是多个危险因素共同作用的 结果。因此，在临床工作中应将有子宫手术史的女 性均视为发生子宫破裂的高危人群，在产前检查中 提高警惕性，充分并详细询问病史及进行仔细的体 格检查，要综合分析患者病情，勤观察、多思考，摒 弃固化思维模式，用最少、最恰当的辅助检查提高 诊断效率及诊断的准确性。术后做好宣教工作，充 分告知近、远期并发症及注意事项，尤其是有
生育 要求患者，告知其避孕时限及避孕方式，以及妊娠 后要向产检医生告知本次妊娠的情况，警惕再次子 宫破裂的可能性。
2．2子宫破裂的表现及诊断 由于发病原因不同， 子宫破裂的临床表现不一，与孕产妇子宫缺陷的种 类及复杂性、破裂程度等因素有关。Hofmeyr等研 究表明，81％的子宫破裂患者在分娩前出现胎儿窘 迫、出血或腹痛的症状。由于子宫的增大，
血液对腹膜的刺激相对较小，腹膜刺激征程度可能不明显， 与实际出血量不相符。敏感度最高的为胎心的异常 变化，约为66％。76％，一半以上的子宫破裂患者同 时出现胎心监护异常和严重的腹痛。本例患者虽 未行胎心监护，但随着病情进展，出现胎心心动过 缓甚至胎心消失，但患者的低血容量休克症状相对 腹痛更明显。而且研究发现，孕产妇及围生儿并发 症的发病率和死亡率在无瘢痕子宫破裂者中明显 高于瘢痕子宫破裂者，可能是因为无瘢痕子宫发生 子宫破裂的可能性常被忽视。因此，妊娠早、中期 的子宫破裂诊断相对闲难，尽早发现胎盘异常种植 也成为
预防子宫破裂的另一手段。有研究者认为甲 胎蛋白或肌酐激酶的升高可能提示胎盘异常附着 或异常种植，但也有学者认为，随着超声技术的不 断发展，胎盘的异常附着或异常种植通过超声检查 可能发现得更早、更明确。在妊娠早期及中期，出 现腹痛的患者在不能完全排除子宫破裂的可能时， 应密切观察其生命体征变化，尤其是有子宫手术史 或多次分娩史者，应行腹部超声检查，对于B超也难 明确诊断的病例，应及时行磁共振成像(MRI)检查。 MRI因对胎儿安全且不受解剖位置改变的影响等优 势，在诊断妊娠期腹痛方面较B超更可靠，在急性阑 尾炎、附件扭转、胎盘植入及异位妊娠等方面均有 较高敏感性，故在急腹症的诊断上明显优于超声 检查。 本例患者为妊娠中期子宫破裂，腹腔出血多， 危及生命。关键在于尽早诊断并治疗，但目前尚无 既敏感又特异的检查或指标能尽早明确诊断，需要 临床医生仔细询问病史并认真做好体格检查，综合 分析患者病情及动态观察病情变化。子宫破裂不是 在分娩时才会发生，任何时期都可能发生，尤其是 既往有子宫手术史或子宫侵入性操作史的患者发 生子宫破裂的风险会增加。在处理腹痛的孕妇时都 要考虑子宫破裂的可能，做排除诊断。
2．3子宫破裂的处理及预后 子宫破裂是最严重 的产科并发症，通常需要急诊开腹手术并行子宫切 除旧。但目前临床对子宫破裂者术中子宫的处理尚 缺乏统一和规范的标准。子宫破裂的治疗包括保守 手术治疗和子宫切除，主要根据失血量及血液动力 学状态决定具体治疗方案。保守手术治疗包括取出
胚胎及其附属物后行子宫修复，在实际处理过程中 应综合考虑患者的生命体征、生育要求、术者手术 技术和子宫损伤程度。子宫破裂的预后取决于临床 诊断和处理的时间、子宫破裂的位置和程度及发生破裂时的孕周。由于临床医生对子宫破裂的警惕 性不高，而且忽略了可能存在的子宫创伤，在本例 患者人院2 h后才诊断，虽然腹腔出血较多，但及时 止血并输血，为患者保留子宫及生育能力起到关键 作用。由于瘢痕子宫发生子宫破裂风险高，且瘢痕 子宫是造成子宫破裂的最常见原因，其中包括特殊 “瘢痕”。为了积极
预防子宫破裂或胎盘植入的发 生，应在保障母儿安全的前提下，努力降低初产妇 的剖宫产率；应在满足患者治病需求的前提下，尽 可能减少有生育要求患者不必要的子宫手术及操 作；应做好性教育及安全避孕措施的宣教，减少不 必要的流产发生；提高临床医生的手术质量，加强 各项操作技巧的训练，并针对不同手术操作对患者 做好宣教及妊娠指导工作；对于已妊娠的患者，充 分了解其子宫手术或操作病史，全面评估胎盘植人 和子宫破裂风险，提供必要的孕期指导；对于高度 可疑或明确存在胎盘植入的患者，需加强孕期检 查，并针对不同病情细化孕期指导；对于急腹症患 者，要严密监测病情变化，及时发现子宫破裂的先 兆，选择合适的手术时机，降低孕产妇及围生儿的 死亡率。 本例患者进入手术室时仍不能明确出血部位， 且
胚胎已死亡，因此试图用腹腔镜介入先查找出血 部位，再决定手术切口及手术人员。此方法是否可 取，在今后的工作中尤其对待腹腔内大出血患者是 否可继续采用此方法有待进一步探讨。在明确是子 宫破裂导致的大出血后，又考虑患者有强烈的生育 要求，最后保留子宫，行子宫修补术。在处理过程 中，医生不只是为了救治生命，还考虑保护患者生 育力，最大程度降低对患者生育功能以及内分泌功 能的损害，同时也最大程度降低此次事件对患者造 成的心理创伤。 综上所述，妊娠期子宫破裂是产科危急重症， 在急性腹痛或急性低血容量性休克孕妇中，要高度 警惕胎盘植入和子宫破裂的可能。早发现、早诊断 成为治疗关键，迅速止血是保守手术治疗的关键因 素。但对于那些严重病例，在抢救的同时是否需要 更多的考虑患者术后生理及心理需求有待进一步 探讨。
参考文献略。
原始出处：
来源：国际生殖健康/计划生育杂志
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