再谈无创动脉压监测

河北大学附属医院ICU  吴佳骞 

动脉压力，是血流动力学中一项重要参数。对于存在高风险的手术患者以及危重症患者，常常给予连续性的血压监测。有创性血压监测的优点包括：准确（选取合适零点）、监测血压的瞬时变化、便于留取血标本。

但留置动脉导管偶尔会相对费时，罕见的并发症包括创伤、出血、血栓以及感染。因此，尽管无创血压监测存在间歇性、不准确性、限制有意识患者活动等缺点，但目前对于大多数医疗机构而言，仍通过示波法（臂上绑定袖带法）进行血压监测。

近年来，随着非侵入性、持续性监测动脉压方法的研究，新的监测方法及新型传感器也相继出现了。

大部分的指袖带技术是基于容量阀（即血管空载）原理。这种装置是在手指上绑定携带集成红外光源的袖带、测量手指动脉的容积，以描记其体积（图1）。通过不断调节指环袖带的压力，指动脉被限定到一个恒定的体积，即动脉壁是“空载”的（此时的动脉壁的跨壁压力为零，指袖带压等于动脉内压）。

容量阀系统运用多种方法来确定血管空载情况，并根据手指上传的信号，重新建立臂压。以上臂示波法测得的血压进行校正，或者通过专有算法进行校正。21项研究结果表明，平均偏差、精度分别为2mmHg、8mmHg。

重要的是，各项研究显示的不同偏差、精度，主要取决于不同的校正方法 (示波法或有创动脉压法)和临床意义。在麻醉状态下，容量阀系统探测的动脉压力会发生急剧改变，但是当末梢循环障碍（如休克或大剂量血管活性药物应用）时，指环测压法精确性会下降。

新型指袖带采用恒定低压，压力约为40mmHg左右。用手指套上气囊，将动脉搏动与压电式压力传感器连接起来。然后将记录的信号分解为其组成部分，包括两个主要的反射波。反过来，这种脉冲分解分析可以跟踪压力变化（图1）。因此，必须应用臂式振动测量进行校准，但低指环压法(低于舒张压)能够最低限度的限制血液流动，比之前的方法更有优势。最近一项对于腹部外科手术中的研究结果显示，指袖带法与有创动脉压测量法之间具有良好的一致性 (偏差1 mmHg，精度5 mmHg)。

压力法主要是使用一个自动定位在桡动脉上方的压力传感器进行血压的测量(图1)。平均压来自于压缩(扁平)动脉对半径的影响，直至将跨壁压力降至最小，从而最大限度地将脉冲传递给传感器。收缩和舒张压通过一种放大径向压力信号的计算方法而得出。5项meta分析研究最终得出，应用这种方法测量平均动脉压力，其准确性和精度是在允许范围内的(偏差1 mmHg，精度6 mmHg)。传感器的定位是获得可靠测量数据的关键因素；运动会导致传感器位置偏移，当然，相比手术全麻患者而言，ICU患者发生位置偏移的情况更为多见。

一种新型的触觉传感器能够同时测量了表面力的大小和方向。该传感器由一个红外线发射器和几个光敏感元件的半圆型硅胶头组成。将装置放置在桡动脉上，当压力发生变化时，硅胶头会发生形变，从而导致其内层的光线发生变化。三维力矢量可以根据每个敏感元件接收到的反射光的不同来计算压力变化。三维方法对压力变化的感知较为敏感，因此即使是硅胶头不完全以桡动脉为中心的情况下，其也能够进行较为准确的测量。最近的一项对于健康志愿者的研究显示应用米勒压力测定法（Millar applanation tonometry），测得的平均动脉压力是较为准确的(偏差3 mmHg，精度2 mmHg)。

脉冲波的传输时间表示心率与脉率之间的差异。当血管张力增加时(即动脉压力增加)，脉冲波传输时间减少，反之亦然。首先，根据运输时间的变化来评估压力变化，但并不是绝对压力。因此，这种方法的应用系统必须每隔一段时间进行校准。目前一些床边监测仪已具备根据传输时间的变化来触发臂式测量的能力。其他移动监测系统结合胸部电极(检测心脏跳动)和外围传感器(如脉搏血氧仪)来测量传输时间和估计压力变化(图1)。这种移动监护系统已经被用于监护仪中，在普通病房应用过程中，监护仪的准确性相对较好，能够早期探测到低血压的发生，有助于改善预后。

目前可能需要重新审视验证方法及验证标准。目前，医学仪器发展协会(AAMI)提出的用于压力测量的精确限值为8mmHg。对于收缩压160 mmHg得高血压患者而言，8mmHg仅是5%的差异，但对于收缩压在55 mmHg的休克患者而言，8mmHg却是15%的差异。因此，未来的验证研究不应该仅应用数值来评估血压监测方法的准确性，还应该指出在特定病情及患者中，哪种评估方法是可以接受的。此外，从临床应用角度来看，探究动脉压变化的能力是至关重要的,但很少有研究探索这一问题，而且目前校正方法的精确度仍缺乏统一标准。

化学创新和纳米制造工艺的改进导致了新的传感材料的发展。新一代传感器具有高度灵敏、可整合性、可扩展性、可拉伸性、可操作性。当放置在桡动脉或颈动脉旁时，它们可以通过无线方式提供高质量的压力曲线。从这些信号中，也许能够监测血压，确定脉搏率、呼吸频率、脉压变化和每搏量。这种新的传感工具可以应用于手术室、重症监护病房生理监测过程中，也许更重要的是便于对门诊病人进行监测。在这一点上，这些方法仍然处于探索当中，但在未来的产品开发中可能成为现实。

来源： 重症医学

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