儿童临床实践指南的制定：阵发性交感神经亢进

阵发性交感神经亢进(PSH)是一种与先前脑损伤相关的综合征，其特征是交感神经过度亢进，主要表现为发作性生命体征不稳定(心动过速、呼吸急促、高热、高血压)，伴有神经肌肉张力增加和其他临床表现，如出汗和流泪。杰出的医生Walter Penfield最初(错误地)将创伤性脑损伤(TBI)后患者出现的类似现象描述为“中脑痉挛”。从那时起，对PSH的认识一直没有明确的诊断标准，并且有多达31种不同的标签，如自主神经异常、阵发性自主神经不稳定和丘脑风暴。2014年，一个共识小组建立了PSH的明确术语和定义，并使用临床特征量表(CFS)和诊断可能性工具(DLT)来帮助诊断。虽然有帮助，但这一共识声明省略了儿科人群的诊断术语，也没有推荐具体的治疗策略。

运动和交感神经输出的发作被认为是PSH的特征，是兴奋性抑制通路中断的结果，兴奋性抑制通路通常允许对刺激的反应调节。在正常的生理情况下，皮层、丘脑和皮层下抑制调节脑干中枢内的交感神经活动。当这些通路因脑损伤而中断时，非伤害性刺激被误解，促进异常性疼痛，或由通常不会引起疼痛的刺激产生疼痛。这导致运动和交感神经输出的阵发性。尽管多项研究的作者已经确定了与PSH相关的中脑、脑桥、脑室周围白质、胼胝体、深灰色核病变和大量实质病变，但没有一项研究显示出真正的因果关系。PSH不能局限于大脑的一个区域，而是一种广泛的断连综合征，其发病机制是弥漫性损伤。

PSH主要发生在神经损伤后的急性期，通常在第一周内，随着时间的推移，发病率和严重程度逐渐降低。在PSH的初始阶段，患者平均每天发作5.8次，平均持续时间为半小时，从几分钟到2小时不等。发作的严重程度和频率在几周后会有所改善，但心动过速、出汗和体位往往在急性期后仍持续存在。然而，一些患者会持续经历几个月到几年的慢性症状。

在成人中，大多数PSH病例发生在脑外伤后，少数发生在缺氧和缺血性损伤后。对儿科人群的研究相对较少。一项回顾性研究的作者指出，多达10%的TBI患者和31%的心脏骤停后缺氧缺血性损伤患者发生PSH。在儿童中，PSH可能在缺氧性脑损伤后比TBI更常见，甚至在脑膜脑炎后更常见。

PSH的异质临床表现、神经解剖学基础以及PSH发病与机械通气患者脱机镇静和镇痛的关系使单个药物的评估复杂化。PSH的治疗必须根据患者的具体病理进行个性化，而且从历史上看，一直缺乏关于药物选择的正式指导。在实验和临床环境中，大多数发作是由外部刺激引起的。异常性疼痛是PSH的典型症状。PSH的治疗必须注重避免异动反应，如尽量减少尿或粪便潴留、疼痛和有害刺激。治疗强调预防和终止交感神经活动的发作和减轻下游的后遗症。

各种药物被用来抑制交感神经反应:β-肾上腺素能拮抗剂，如心得安，α -肾上腺素能激动剂，如可口定和右美托咪定。阿片类药物和加巴喷丁类药物已被用于调节异常性疼痛和减少对感知伤害的反应。γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂，包括苯二氮卓类药物和巴氯芬，已被用于音调管理和交感调节。其他药物，如溴隐亭、异丙酚和丹曲林，也取得了不同程度的成功。历史上曾使用过抗精神病药物，但由于缺乏疗效，阵发性交感神经亢进和抗精神病药恶性综合征的临床特征重叠，以及担心抗精神病药物可能恶化创伤性脑损伤后的认知和恢复，现在不提倡使用抗精神病药物。

由于多种药物治疗选择，缺乏高水平的临床证据，以及对PSH治疗缺乏广泛的临床共识，在机构之间和同一机构的提供者内部，包括我们自己在实施这一途径之前，在管理上存在显著的差异。尽管在脑外伤后交感神经亢进的治疗中应用β-阻断剂与心得安的研究更为广泛，但关于PSH的其他治疗方法的证据却很少。目前的证据主要局限于小病例系列和报告。虽然已知PSH会延长ICU和住院时间，但以PSH为重点的药物治疗是否能改善长期预后尚未确定。

我们提出由多学科团队制定的临床实践指南(CPG)，在美国东南部一家拥有267个床位的三级保健儿童医院颁布，作为诊断和管理儿童阵发性交感神经亢进的新方案。