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EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷

我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题,并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。
1.当您做一些费力的动作,如提沉重的购物袋或行李箱时,您是否感到困难?
2.长距离步行时,您是否感到困难?
3.在户外短距离散步时,您是否感到困难?
4.在白天,您是否必须卧床或坐在椅子上?
5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所?
在过去的一周中:
6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制?
7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制?
8.您曾感到气短吗?
9.您有过疼痛吗?
10.您曾需要休息吗?
11.您曾感到睡眠不好吗?
12.您曾感到虚弱吗?
13.您曾感到没有胃口吗?
14.您曾感受到恶心想吐吗?
15.您曾呕吐过吗?
16.您曾有便秘吗?
17.您曾有过腹泻?
18.您曾感觉疲乏吗?
19.疼痛妨碍您的日常活动吗?
20.您是否很难集中注意力做事,例如读报或看电视?
21.您曾感到紧张吗?
22.您曾感到担心吗?
23.您曾感到容易动怒吗?
24.您曾感到情绪低落吗?
25.您曾经感到记事困难吗?
26.您的身体状况或治疗过程,妨碍了您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗过程,妨碍了您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗过程,造成了您的经济困难吗?
以下问题,数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级,请在1至7之间选出对您最合适的答案。
29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况?
30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量?
身体功能:
角色功能:
情绪功能:
认知功能:
社会功能:
总健康状况:
疲倦:
恶心与呕吐:
疼痛:
气促:
失眠:
食欲丧失:
便秘:
腹泻:
经济困难 :
注:
EORTCQLQ-C30量表是欧洲癌症治疗研究组织 (EORTC:The European O-rganization for Reasearch and Treatment of Cancer)历时七年于1993年推出跨文化、跨国家的QOL-C30 (Quality of Life Questionnare-Core 30),从多维角度对QOL进行测评,能较好反映QOL内涵,被应用于欧洲多个国家和地区的癌症病人QOL测量。

* 评分系统由梅斯医学-->医学量表、计算器提供支持



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