| 下列句子是描述个人口腔粘膜问题的，请根据您的真实情况选出您认为最能反映您实际状况的选项。 |
| 1.某些类型的食物/饮料会给您带来不适的程序（辛辣食物、酸性食物） |
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| 2.您的口腔状况在多大程度上导致您限制食用食物/饮料的类型？ |
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| 3.某些食物的质地（粗糙的食物、硬皮的食物）对您造成多大程度的不适？ |
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| 4.您的口腔状况在多大程度上导致您限制所吃食物的质地？ |
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| 5.某些食物/饮料的温度在多大程度上会引起您的不适？ |
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| 6.您的口腔状况在多大程度上导致您限制食用食物/饮料的温度？ |
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| 7.在进行日常口腔卫生习惯（刷牙、使用牙线、漱口水）时，您的口腔状况会在多大程度上导致不适？ |
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| 8.您的口腔状况在多大程度上限制了您的日常口腔卫生习惯（刷牙、使用牙线、漱口水）？ |
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| 9.您的口腔状况在佩戴假牙时会造成多少不适？ |
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| 10.您认为您需要多少药物来帮助您进行日常生活活动（说话、吃饭等）？ |
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| 11. 您对用于治疗口腔疾病的药物的满意度如何？ |
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| 12.您对治疗口腔疾病的药物可能产生的副作用有多担心？ |
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| 13.对于没有单一的标准药物可用于治疗您的口腔状况，您感到多么沮丧？ |
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| 14.药物的使用对您的日常生活（常规/您应用或服用药物的方式）有多大限制？ |
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| 15.您的口腔疾病无法治愈，这让您有多烦恼？ |
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| 16.您的口腔状况对您的影响有多大？ |
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| 17.您的口腔状况在多大程度上导致您焦虑？ |
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| 18.您的口腔状况给您带来多大的压力？ |
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| 19.口腔状况的不可预测性对您来说有多困扰？ |
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| 20.您的口腔状况在多大程度上让您对未来感到担忧（病情的扩散、可能的癌症风险）？ |
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| 21.您的口腔状况在多大程度上让您对未来感到悲观？ |
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| 22.您的口腔状况在多大程度上干扰了您生活中的社交活动（社交聚会、外出就餐、聚会）？ |
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| 23.您认为您获得的有关您口腔状况的信息有多满意？ |
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| 24.您对家人对您的口腔疾病的支持和理解程度满意吗？ |
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| 25.您对朋友/同事就您的口腔状况向您提供的支持和理解程度感到满意吗？ |
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| 26.由于口腔疾病，您感到多么孤立无援？ |
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| 疼痛和功能限制： |
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| 药物治疗相关： |
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| 社交及情感功能： |
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| 对患者的支持： |
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| 总分： |
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说明：
经内部一致性信度分析，本调查表4个因子对应的分量表克朗巴赫α系数分别为0.890、0.810、0.963、0.569，而总量表的克朗巴赫α系数为0.914，总量表的克朗巴赫α系数在0.90以上
参考文献：
Lin W, Xiaozhu Y, Fangchun C.[Reliability and validity of the simplified Chinese version of the chronic oral mucosal disease questionnaire].Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2014 Dec;32(6):584-7
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