| 适用于4-18岁儿童的筛查，请仔细阅读以下每一题，根据题目的描述评估您孩子的行为，并打出最能反映您孩子情况的分数。请根据在过去两周中，您对您的孩子的观察及与他的互动来评分。 |
| 1.在社交场合较独处时表现得明显烦躁 |
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| 2.面部表情与当时说话的内容不符 |
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| 3.与别人互动时表现得很自信 |
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| 4.当受到压力时表现出固定奇特的行为方式 |
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| 5.不会意识到被别人利用 |
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| 6.宁愿一个人待着也不愿与别人待在一起 |
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| 7.能意识到别人的想法或感觉 |
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| 8.行为方式独特、奇怪 |
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| 9.粘着大人，对他们十分依赖 |
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| 10.只能理解谈话的字面意思，不能理解其真正含义 |
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| 11. 很有自信 |
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| 12.能够向别人传达他/她的感受 |
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| 13.与同伴交流时显得笨拙（例如在交谈中不懂得轮流说话） |
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| 14.不能很好地与别人协调 |
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| 15.能理解别人的语调及面部表情的意思 |
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| 16.避免目光接触或有不正常的目光接触 |
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| 17.能意识到事情的不公平 |
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| 18.即使很努力，仍很难与别人做朋友 |
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| 19.在谈话中想理解别人的意思时受挫 |
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| 20.存在不同寻常的感官兴趣（如喃喃自语或旋转物体），或特别的玩玩具方式 |
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| 21.能够模仿别人的动作 |
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| 22.能与同龄人正常、恰当地玩耍 |
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| 23.除非叫他去，否则不加入集体活动 |
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| 24.较之其他儿童，他\她很难接受常规的改变 |
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| 25.不介意与别人不同步或与别人不同调 |
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| 26.当别人伤心时能安慰别人 |
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| 27.避免与同伴或成人开始社会交往 |
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| 28.重复地想或重复谈论同一样东西 |
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| 29.被其他儿童认为古怪或奇特 |
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| 30.在一个复杂（很多事情同时发生）的环境中会变得不高兴 |
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| 31.他\她一旦开始想一件事就会坚持想下去 |
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| 32.个人卫生好 |
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| 33.在交往时即使他\她努力尝试礼貌，但是仍显得笨拙无礼 |
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| 34.逃避想要亲近他\她的人 |
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| 35. 不能维持正常的交谈 |
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| 36.与成人交流有困难 |
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| 37.与同龄人交流有困难 |
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| 38.当别人的情绪改变时能有恰当的反应（如：当朋友或玩伴由高兴变得伤心时） |
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| 39.有不寻常的、狭隘的兴趣 |
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| 40.富有想象力，会假装（不脱离实际的） |
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| 41.毫无目的地在两个活动之间走动 |
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| 42.对声音、质地或特殊气味敏感 |
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| 43.容易与抚养者分开 |
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| 44.不能理解时间的相互关系（如因果），而同龄人可以 |
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| 45. 能注意别人看或听的地方 |
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| 46.有过度严肃的面部表情 |
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| 47.表现得很傻或突然大笑 |
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| 48.有幽默感，能理解笑话 |
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| 49.对一些任务完成得极好，但大多数任务不能完成得同样好 |
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| 50.有重复的奇怪的行为，如拍手或摇晃 |
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| 51.不能直接回答问题或答非所问 |
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| 52.会察觉他\她正在大声说话或制造了噪音 |
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| 53.用奇怪的语调与人谈话（如像机器人说话或像在演讲） |
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| 54.对人的反应好像把人当成物体 |
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| 55. 能意识到他\她太靠近别人或侵犯了别人的空间 |
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| 56.会走到两个正在谈话的人中间 |
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| 57.经常被嘲弄 |
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| 58.对事物的部分过于专注而忽视了整体，例如要求描述故事情节时，他\她会描述故事人物穿的衣服 |
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| 59.多疑 |
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| 60.感情淡漠，不表达他\她的感受 |
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| 61.固执，要改变他\她的想法很难 |
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| 62.做事的原因很特别或不合逻辑 |
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| 63.与他人接触时方式特别（如碰碰别人后不说话就走开） |
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| 64.在社交场合中特别紧张 |
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| 65. 无目的地凝视或注视 |
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| 社交知觉 |
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| 社交认知 |
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| 社交沟通 |
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| 社交动机 |
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| 孤独症行为方式 |
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| 总分 |
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| 分级 |
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| 说明：
该问卷的维度主要关注社交沟通，仅有很少条目涉及刻板行为维度，较难区分出智力低下与社交能力欠佳。
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相关量表：
自闭症筛查工具比较
儿童孤独症评定量表(CARS)
UCLA 孤独量表
孤独症/自闭症儿童行为评定量表（ABC）
婴幼儿自闭症筛查量表(CHAT)
儿童社交反应量表·第二版（SRS-2）
儿童社交反应量表简版（SRS-SF）
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