| 下面列出的是尿失禁患者可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身实际情况，回答过去3个月里该症状对您的困扰程度。请回答每一个问题，并在最合适的选项框打勾，如您没有这个情况，请选择“从未如此”。 |
| 1.我害怕不能及时到厕所 |
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| 2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁 |
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| 3.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心 |
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| 4.在新环境中，我特别注意厕所的位置 |
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| 5.尿失禁等问题使我觉得很沮丧 |
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| 6.尿失禁等问题使我不能外出过久 |
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| 7.尿失禁等问题是我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧 |
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| 8.我担心旁边的人会闻到我身上的尿味 |
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| 9.我总担心会发生尿失禁等问题 |
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| 10.我经常去厕所小便 |
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| 11. 每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦 |
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| 12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重 |
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| 13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠 |
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| 14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱 |
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| 15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人 |
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| 16.尿失禁等问题让我觉得很无助 |
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| 17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了 |
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| 18.我担心尿失禁时弄湿衣物 |
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| 19.我觉得我没法控制膀胱了 |
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| 20.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题 |
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| 21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物 |
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| 22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑 |
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| 行为受限问题得分： |
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| 对心理影响得分： |
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| 社交尴尬得分： |
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| 总得分： |
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