下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。请认真阅读以下问题,针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性,请不要有漏项,谢谢合作 |
1.在最近二周内,腹痛发生情况(有否腹痛多或少) |
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2.在最近二周内,胃(上腹)饱胀感出现情况 |
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3. 在最近二周内,腹部胀气出现情况 |
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4.在最近二周内,肛门排气出现频率 |
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5.在最近二周内,嗳气(胃内气体从口中流出)发生频率 |
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6.肠鸣音(腹内肠子咕噜声出现情况) |
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7.在最近二周内,大便次数过多发生情况 |
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8.在最近二周内,进食时无良好食欲 |
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9.在最近二周内,由于疾病原因必须放弃进食某种喜欢的食物 |
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10.在最近二周内,承受和处理日常生活压力的能力 |
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11.在最近二周内,由于自己生病而感到伤心 |
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12.在最近二周内,由于自己生病而感到紧张或害怕 |
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13.在最近二周内,对自己生活感到不满意 |
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14.在最近二周内,对自己的疾病感到灰心 |
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15.在最近二周内,感到疲劳 |
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16.在最近二周内,感到不舒服 |
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17.在最近二周内,夜间失眠情况 |
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18.您是否感觉由于疾病使您的外表容貌发生改变(脸色差、消瘦等) |
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19.体力状况变差情况 |
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20.耐力状况变差情况 |
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21.健康状况变差情况 |
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22.在最近二周内,继续从事日常工作(或家务、学习)受影响情况 |
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23.在最近二周内,继续从事日常业余活动受影响情况 |
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24.在最近二周内,由于治疗而带来烦恼 |
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25.由于疾病的原因而与您的亲友的关系受到影响 |
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26.性生活受限制情况 |
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27.在最近二周内,反胃(胃内食物或液体从嘴角流出)情况 |
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28.在最近二周内,进食速度受限制 |
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29.在最近二周内,吞咽食物困难 |
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30.在最近二周内,便急发生情况 |
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31.在最近二周内,腹泻发生情况 |
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32.在最近二周内,便秘发生情况 |
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33.在最近二周内,恶心出现情况 |
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34.在最近二周内,便血出现情况 |
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35.在最近二周内,烧心(胃烧灼感)发生情况 |
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36.在最近二周内,大便失禁发生情况 |
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得分: |
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