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经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理

Tags: 心尖  主动脉瓣置换术  更新:2020-2-7
主动脉瓣置换的传统手术方式为体外循环辅助下经胸骨正中切口。对于高龄和(或)伴有糖尿病、肾功能不全等疾病的患者,常常由于全身情况不佳而无法接受传统手术。据报道,有高达30%~40%的主动脉瓣病变患者因不能耐受手术退而接受药物治疗,严重影响其生活质量。经导管主动脉瓣置换术(TAVI)为近年出现的新颖手术方式,主要通过大动脉(股动脉、锁骨下动脉、腋动脉)途径实施,因创伤小、术后恢复快受到外科医师和高龄患者的青睐。
 
相比于经大动脉途径,经心尖TAVI操作更为直接,可以克服外周血管条件不良等障碍,具有经大动脉途径所不具备的优势。但是,经心尖途径由于需要诱发无脉性室性心动过速,对麻醉管理的要求较高。浙江大学医学院附属第一医院最近完成3例经心尖TAVI,现将麻醉经验总结如下。
 
1.临床资料
 
1.1 病例资料 
 
病例1,女性,74岁,体重43kg,诊断为主动脉瓣关闭不全、高血压病、二尖瓣返流(轻度)。经胸心脏超声检查:主动脉内径(AO)33 mm,室间隔厚度(IVSd)8mm,左心室舒张期内径(LVDd)52mm,左心室缩短分数(FS)0.27,心率92次/min,左心房内径(LA)24mm,左心室后壁厚度(LVPWd)8mm,左心室收缩期内径(LVDs)38mm,左心室射血分数(LVEF)0.52,右心室内径(RV)11mm,收缩期经主动脉瓣峰值流速2.0m/s,峰值压差16mmHg(1mmHg=0.133kPa),瓣膜面积1.47 cm2,瓣环直径24mm。
 
心电图检查:窦性心动过速,Ⅰ度房室传导阻滞,频发房性早搏,时呈短阵房性心动过速;左心室高电压,T波改变。NYHA心功能分级Ⅲ级,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级。血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见明显异常。拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。
 
病例2,男性,70岁,体重68kg,诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣轻度返流。经胸心脏超声检查:AO33mm,IVSd 16mm,LVDd 49mm,心率65 次/min,FS0.40,LA 38mm,LVPWd 14mm,LVDs 30mm,LVEF0.71,主动脉瓣多发钙化,二叶瓣式主动脉瓣不排除,重度狭窄伴中度关闭不全,左心室壁明显增厚,室间隔与左心室后壁逆向运动,高血压性心脏病合并肥厚型心肌病可能,左心室舒张功能减退,二、三尖瓣轻度返流;收缩期经主动脉瓣峰值流速约4.8 m/s,估测最大压差约92mmHg,主动脉瓣瓣环内径约25mm,主动脉瓣口面积约1.8 cm2,舒张期二尖瓣口血流E峰与A 峰比值<1。
 
冠状动脉CT血管造影检查(CTA)重建:冠状动脉多发钙化斑块成形伴相应管腔不同程度狭窄,主动脉和弓部分支、主动脉瓣区多发钙化,左心室增大。冠状动脉造影检查:右冠状动脉全程管壁不规则,近段30%狭窄,中段多处30%狭窄,局部瘤样扩张,远段40%狭窄;左主干和前降支近段钙化明显,前降支近段30%狭窄,中段50%狭窄,远段30%狭窄;第二对角支开口50%狭窄,左回旋支开口60%狭窄,中段30%狭窄,近中段80%狭窄。MRI检查:两侧侧脑室旁、半卵圆中心和两侧额顶叶皮层多发缺血梗死灶,老年性脑改变。
 
心电图检查:窦性心律,左心室高电压,偶发室性早搏,ST-T波改变。NYHA 心功能分级Ⅲ级,ASA分级Ⅳ级。血常规、肝功能、凝血功能检查均未见异常,尿素7.47mmol/L,肌酐105μmol/L。拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。
 
病例3,男性,59岁,体重64kg,诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣返流(轻度)。经胸心脏超声检查:AO38mm,IVSd 13mm,LVDd 76mm,心率80 次/min,FS0.26,LA 45mm,LVPWd 13.5mm,LVDs 56mm,LVEF0.49,主动脉瓣呈三叶式,钙化,右冠瓣明显,瓣环亦累及,主动脉瓣瓣环面积4.77 cm2,收缩期经主动脉瓣峰值流速4.5m/s,峰值压差79mmHg,三尖瓣右心房侧可探及湍流频谱,峰值流速3.67m/s,计算肺动脉收缩压59mmHg。诊断:主动脉瓣钙化伴狭窄(中重度),伴关闭不全(重度),左心房、左心室增大,室壁向心性增厚,室间隔与左心室后壁逆向运动,左心室收缩功能减退,三尖瓣返流(轻度),肺动脉压增高,二尖瓣轻度返流。
 
心电图检查:窦性心律,完全性右束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左心室高电压,ST-T改变。NYHA心功能分级Ⅲ级,ASA分级Ⅲ级。血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见异常。拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。
 
1.2 麻醉经过 
 
体外循环准备后入手术室,监测心电图和脉搏血氧饱和度。开放外周静脉,于局部麻醉下行桡动脉置管监测动脉血压。全身麻醉诱导药物:依托咪酯0.2~0.3mg/kg,罗库溴铵0.8~1.0mg/kg,舒芬太尼0.5~1.0μg/kg。气管插管后控制呼吸,持续泵注丙泊酚6~8mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min),维持脑电双频指数(BIS)45~60,麻醉后持续泵注去甲肾上腺素0.04~0.20μg/(kg·min),维持平均动脉压(MAP)70~75mmHg。
 
气管插管完成后行经食管超声心电图(TEE)检查。启用自体血回输装置。监测尿量。颈内静脉置管监测中心静脉压,并经血管鞘植入5F球囊临时双极起搏导管(Fast-Cath TM,美国),数字减影血管造影(DSA)检查证实起搏导管位于右心室尖。为调试确保起搏导线工作正常,将起搏器频率调至180次/min,快速心室率使血压基线变平,压力降至50mmHg左右即认为效果满意,停止起搏后妥善固定起搏导线。
 
病例2和病例3患者为主动脉狭窄,球囊扩张时诱发室性心动过速,收缩压降至50mmHg左右,扩张完成即停止起搏,泵注去甲肾上腺素使收缩压恢复至90mmHg左右。瓣膜支架置入后经TEE检查确认主动脉瓣开放好,未见明显返流。病例2瓣膜支架置入后血压较前明显升高,予静脉泵注硝酸甘油0.3~0.6μg/(kg·min),加深麻醉后维持MAP 70~75mmHg。
 
术中静脉输注晶体液,病例1的手术时间为215min,输液3 750 mL,均为乳酸钠林格液,尿量350mL/h;病例2的手术时间为138min,输液2 550mL,其中乳酸钠林格液1 750mL、白蛋白300mL、自体血500mL,尿量45mL/h;病例3的手术时间为219min,尿量120 mL/h,输液2 000 mL,其中乳酸钠林格液1 500mL、自体血500mL。3例患者均未出现难以控制的血流动力学波动。
 
病例1和病例2带管入ICU,病例3术毕清醒,拔管后入ICU。病例1和病例2均在术后7d康复出院;病例3术后6d形成主动脉夹层,急诊行升主动脉置换术,后发生急性肾衰竭,行持续性肾替代治疗后肾功能恢复,术后40d出院。
 
2.讨论
 
经心尖TAVI虽然创伤小、术后恢复快,但是需要通过左心室安置输送装置,对心脏的机械刺激可能诱发心律失常和低血压,甚至发生室性心动过速、心房颤动等危及生命的并发症,由于缺乏体外循环的辅助,对麻醉管理提出了更高的要求。术中需准备两路中心静脉,一路用于快速输液和泵注血管活性药物,另一路用于安置临时起搏导线。同时准备体外除颤电极片,调试确保起搏导线和体外除颤电极片工作正常。术中需密切监测患者的心电图和有创动脉血压,及时处理操作引起的血流动力学波动。
 
心尖操作时泵注硝酸甘油控制性降压,并应用利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定等药物降低心脏应激性。根据需要调整瑞芬太尼泵注速度,以防心率过快影响外科操作。与传统经胸骨的开胸手术相比,虽然TAVI手术具有创伤小、术后恢复快和无需体外循环等优势,但仍有一些潜在并发症,包括周围血管并发症、瓣周漏和瓣膜支架移位、心脏传导阻滞、冠状动脉闭塞、主动脉夹层、瓣环撕裂、脑卒中、急性肾损伤等,可能影响患者预后。
 
有研究发现,急性肾损伤是TAVI术后较常见的并发症之一,其可能原因为肾脏灌注不足、造影剂肾病和患者存在的基础疾病(如外周血管疾病、糖尿病等)。预防急性肾损伤的方法有提高肾灌注、减少造影剂的使用量和及时利尿等。本组病例1和病例2术后均未出现肌酐和尿素氮水平显著升高,说明手术和麻醉过程中的短暂低血压和儿茶酚胺的应用不会产生明显的肾功能损害。术后急性主动脉夹层是TAVI的严重并发症,一旦发生主动脉内膜撕裂,病情凶险,病死率高,需紧急评估并积极处理。
 
本组病例3术后第6天发生晕厥和左侧肢体无力,CT检查发现主动脉夹层(DebakeyⅡ型),再次手术行升主动脉置换,经过较长时间治疗才得以康复。TAVI术后主动脉夹层的发生率为0~4%,可能的原因是术中放置导引钢丝和输送鞘管时对主动脉内膜造成机械性创伤,破损的内膜在血流的冲刷下,逐渐剥离。
 
病例3在瓣膜支架置入时欠顺利,因瓣周漏而植入第2个瓣膜,俗称瓣中瓣法,患者术后发生主动脉夹层可能与手术操作引起的动脉内膜损伤有关,夹层累及头臂干,导致晕厥发生。术中探查发现内膜破口位于支架瓣膜上方约5 cm 处,向远端剥离,但未累及左、右冠状动脉,原支架瓣膜功能良好,故行升主动脉置换。
 
通过本组病例,得到以下体会。
 
① 心尖操作过程中若发生出血和循环波动,避免使用肾上腺素,以免心肌应激性过高发生心律失常,可根据循环情况考虑使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等药物提升血压。
 
② 对于伴主动脉瓣狭窄的患者,主动脉球囊扩张时会诱发无脉性室性心动过速,此时心室率达180次/min,血压曲线低平,心脏基本处于无效收缩状态;当停止起搏信号后,若患者发生严重心律失常(如室上性心动过速或快心室率心房颤动),优先采用电复律终止。起搏前MAP宜维持在>75mmHg,同时控制心室起搏时间,以避免低血压时间过长,防止冠状动脉灌注不足、恶性心律失常和肾脏低灌注的发生。术中进行球囊扩张、瓣膜支架置入的过程中可能出现冠状动脉血流中断,甚至心搏骤停,故仍需做好紧急体外循环的准备。
 
③ 病例3在术后形成主动脉夹层,提示手术操作有损伤内膜的可能。术后须严密监测患者的神志和血流动力学状态。因主动脉夹层的病情凶险,发现异常时应及时行心脏超声检查以排除夹层可能。因患者对麻醉和手术的耐受力进一步降低,再次手术时术中尤需维持血流动力学稳定和对重要器官功能进行保护。
 
原始出处:

李明峡,温小红,吴健,姚永兴.经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8&sc_us=7874913403154687260">经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理[J].上海医学,2019(02):102-104.
作者:李明峡 温小红 吴健   来源:上海医学 

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