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医路相伴，成就大医
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前几天，骨科发来会诊邀请。接到邀请后，我就拿着听诊器去会诊了。
其实，在会诊之前，我对这个病人就有一定的了解。因为这个病人一住院就表现出特殊的病情，当时骨科医生就和我咨询过麻醉相关的问题。
最让人疑惑的是，这个病人住院第三天就发现了坠积性肺炎。坠积性肺炎一般是由于长期卧床引起的，并且还需要附加排痰不畅、体质弱及消耗性疾病等因素才能发生。而这个病人仅仅住院三天就发生了，这不免让大家摸不着头脑。从医学专业角度看，坠积性肺炎其实质属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。因此，感染源就是一个大的问题。他是怎么感染的？
看到他的肺底部严重的充血、瘀血和水肿等炎性表现，我们都犯愁了：这样的肺部，什么时候才能手术呢？
从骨科角度来讲，骨科本身就是对无菌条件要求极高的手术。一旦骨科手术发生感染，后果是不堪设想的：轻则关节功能丧失 、肢体病废 ，重则危及生命。但矛盾的是，如果抗感染的时间过久，就意味着病人制动时间很长。而长时间的制动，不仅会影响坠积性肺炎的好转，而且会诱发下肢血栓的形成。对于骨科来讲，他们对血栓是十分恐惧的。
在本世纪初，医疗界对下肢血栓的危害还没有足够的认识。因此，很多病人都因为这个血栓而丢掉了性命。那个时候，很多手术一切都看似非常正常，完全没有异常的征兆。然而，很多病人在术后几天以后、甚至即将出院了却突然死亡。那种死亡是非常迅速的，虽然在医院，但也往往不给医生抢救的机会。尤其是骨科，频发的病人猝死让他们一度成为最危险的手术科室。
后来人们发现，这种猝死主要是病人发生了一种致命性的疾病——肺栓塞。而这种疾病的来源，绝大多数是下肢的血栓随着血液回流到了肺部的结果。
进一步发现，下肢的制动及止血药物的滥用是手术相关的诱发因素。因此，当医生意识到这一点、并加强了预防之后，该病的发病率大幅度下降，很多病人也避免了围术期的猝死。
由于病人的制动及创伤初期的凝血系统剧烈变化，骨科成为下肢深静脉血栓及肺栓塞的高发科室。因此，重点防治这一并发症已成为骨科的共识。但一个非常矛盾的问题又 突显了出来：抗凝就意味着病人容易出血，病人容易出血，麻醉就要尽量避免椎管内麻醉。椎管内麻醉，很有可能因为硬膜外导管的划伤而导致椎管内血肿。而一旦发生血肿但未被及时发现和处理，很有可能发生截瘫事件。
截瘫的结果，是谁都不愿意看到的。因此，麻醉科也对这一指征把控极为严格。经过近些年大量的研究发现，停用抗凝药物24小时对于椎管内麻醉是安全的。这一研究结果，对很多不适合全麻的病人无疑是重大利好的消息。
但眼前这个病人，重度的肺内感染意味着全麻是不可能的。各种专家指南或者共识都给出了明确的观点，呼吸系统急性感染期间是全麻的禁忌症。因此，这个病人是不能全麻的。
那么，椎管内麻醉、也就是人们常说的半麻行不行呢？考虑到这个病人正处于重度感染期间而又无法完全排除全身感染，麻醉医生也拒绝了半麻，给出的理由主要有两点：
1.重度感染期间，病人的免疫力可能遭受严重的破坏。而任何的有创操作都可能进一步加重这种免疫力破坏，因此不建议任何的有创操作。
2.如果隐匿的感染灶加重，也不排除发生脓血症。而随着血液游走的脓栓一旦走到椎管内，此时并发的椎管内脓肿很难分清是不是操作消毒不彻底导致的。
给病人治愈疾病的心谁都有，但谁都不愿意病人冒着额外的风险去做，更加不愿意自己湿鞋。因此，大家一致决定延期手术，先把感染的情况搞清楚、控制住再说。
有的人会说，当医生的就应该为病人冒风险不是吗？我想说的是，一味只知道蛮干的医生不是好医生。国家培养医生是很不容易的，只有医生可以安心、安全的执业，才会有更多的病人获救。
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