BMJ：如何更好的管理血脂

高甘油三酯血症，即血液中甘油三酯水平升高，是一种十分常见的异族性甘油三酯蛋白合成或降解障碍。它是冠心病、高血压、糖尿病等代谢综合征相关疾病发生的重要危险因素，积极控制高甘油三酯是代谢综合征相关疾病一级预防的重要环节。

然而，对于不同临床特征的患者，最佳的管理策略仍然是一个争论不休的问题。近期，来自Mayo Clinic的Vinaya Simha教授在《英国医学杂志》（The BMJ）上发表了一篇系统性的综述，讨论了不同形式的高甘油三酯血症的治疗目标，并研究了各种遗传和生活方式相关的风险因素。

Simha教授首先在PubMed上搜索过去20年在同行评审期刊上发表的英文文章，纳入了2010年至2020年的共识声明、指南、系统性综述以及早期（1970年起）的随机对照试验（RCTs）和人体病理生理学研究。

流行病学调查

高甘油三酯血症是一般人群中最常见的血脂异常形式。根据NHANES研究 2003-2006年的数据，53%的美国成年人有血脂异常。其中分别有27%、23%和30%的人有低密度脂蛋白（LDL）胆固醇、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇以及甘油三酯异常。然而，令人欣慰的是，高甘油三酯血症的患病率从2001-2004年调查的33.3%稳步下降到2009-2012年的25.1%。

高甘油三酯血症的病因

大多数高甘油三酯血症患者没有可识别的遗传原因，甘油三酯升高很可能源于多种遗传变异和环境影响的共同作用。虽然家族性高甘油三酯血症是一种相当常见的疾病，但该病在一些家族中发生率较高（"家族聚集性"）并不一定意味着研究人员可以确定明确的遗传原因。

此外，高甘油三酯血症也可能是生活方式因素造成的后果，包括过度饮酒、肥胖、未能控制的糖尿病，以及使用某些可诱发血脂异常的药物，如抗高血压药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

高甘油三酯血症的治疗目标

胰腺炎的危险性随着血清甘油三酯浓度的增加而增加。在一般人群中，急性胰腺炎约见于0.5-1%的人群，在长期酗酒的人群中，急性胰腺炎的发病率增加到5%左右。相反，血清甘油三酯大于1000mg/dL的患者中，估计有10%的人有既往胰腺炎病史，血清甘油三酯大于2000mg/dL和5000mg/dL者，比例分别增加到20%和50%。

所有高甘油三酯血症的治疗目标都是降低高甘油三酯血症胰腺炎（HTG-AP）或动脉粥状硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。这种风险的大小主要取决于高甘油三酯血症病例中的甘油三酯类型。总得来说，具体来说，大的乳糜微粒（或超低密度脂蛋白）的积累会增加HTG-AP的风险，而小的残留微粒的积累则会增加ASCVD的风险。

Simha教授指出，在治疗严重高甘油三酯血症和急性HTG-AP患者时，及时降低甘油三酯水平至关重要。这可以通过禁食等保守措施来实现，但患者也可以从静脉注射胰岛素和治疗性血浆置换等主动干预措施中获益。

此外，当血清甘油三酯大于500mg/dL时，HTG-AP风险就会增加。因此大多数指南都建议使用初级降甘油三酯药物，如纤维素、欧米伽-3脂肪酸和烟酸等，但应与注意生活方式相结合。对于高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇水平的患者来说，与单独使用他汀类药物相比，同时使用他汀类和贝特类药物可能会带来更多的临床益处，但也会增加肌肉炎症的风险。烟酸对他汀类药物治疗反应良好的患者几乎没有额外的益处。

综上，高甘油三酯血症在临床上十分常见，对应的治疗方案也十分错综复杂。因此，临床医生应该通过仔细考虑患者病情的严重性和患者面临的关键风险，确定在特定情况下最合适患者的治疗方法。

参考文献：

Simha V. Management of hypertriglyceridemia. BMJ. 2020 Oct 12;371:m3109. doi: 10.1136/bmj.m3109. PMID: 33046451.