个人观点：发现一个大问题●早期肺癌病理的不一致性需要引起业内重视！

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到多例网络问诊的病例，发现一个隐蔽但严重的问题，那就是：病理诊断的不一致性！原来切下来的标本，不同的医生看片子，下诊断，意见会不一样的！！这是非常值得重视的问题，因为关系到预后判断、辅助治疗给不给以及随访间隔，需要复查的项目等一系列问题。今天以一个典型的病理不一致的病例为例来表述一下个人的担忧与思考。

简要病史：

检查发现右肺结节，手术切除。

影像展示：

右肺病灶出现，磨玻璃密度，部分为实性。

大部分实性，边缘少许磨玻璃成分，与肺血管间隙不清。

与血管没有间隙（考虑侵犯或紧贴），轮廓清楚。

边缘毛糙不平，有细毛刺征；血管被肿瘤完全包裹在内，没有间隙；边缘少许磨玻璃成分。

中间实性部分密度很高，与血管完全融合在一起；周围磨玻璃成分明显，但也是整体略偏高的磨玻璃，表面有细毛刺征，瘤肺边界清楚。

病灶又实又有膨胀性，边缘毛糙不平，毛刺分叶明显。

病灶实性。

叶间裂牵拉明显。

到了很边缘部分仍是收缩力强，表面毛刺也有，整体轮廓清。

影像考虑：

这样的混合磨玻璃病灶，有膨胀性、有强收缩力、有毛刺与分叶、关键是实性部分密度高而且与肺血管完全融合，说明侵袭力强。必是浸润性癌，而且应该含高危亚型的。边缘仍有磨玻璃成分，所以少许是贴壁亚型也是有的。

手术病理报告：

当地医院手术病理报告示：浸润性腺癌

亚型：腺泡状90%，贴壁状10%

淋巴结转移：第14组淋巴结内1枚癌结节（癌结节的意义等同于转移）。

中国医学科学院肿瘤医院会诊病理：浸润性腺癌

亚型：微乳头30%、复杂腺体20%；乳头型30%、腺泡型10%；贴壁型10%。

高危因素：气腔播散。

淋巴结转移：无。

思考与迷茫：

1、分期问题：按当地医院的报告分期是T1bN1M0（2A期），浸润性腺癌，中分化。没有高危亚型与高危因素；按会诊病理报告分期是T1bN0M0(1A2期），低分化，含高危因素。

2、淋巴结有无转移的问题：第14组淋巴结已经是亚段支气管旁的淋巴结。按术前影像来看，若确实医生取了亚段淋巴结，则已经就在肿瘤病灶边上，到底是独立于原发灶的转移癌结节，还是挤压脱落的癌组织，抑或会诊病理的气管播散的关系？这大概已经无法完全明确。但癌结节的诊断是否能确定关系于分期准确性以及后续是否辅助治疗。当然从高危亚型与高危因素来讲，个人认为即使是1A2期，仍可以考虑术后基因检测与辅助治疗的。只是真这样做，则与目前指南是不符合的。

3、病理准确性问题：如果我们按术前影像表现病灶的侵袭性、膨胀性、收缩力等表现来看，显然是会诊病理与影像表现更为贴合。

近期另外一例病理错误的病例：

术前影像：

手术的病理报告：

这是一份奇怪的、看不懂的病理报告：诊断的组织类型是微小浸润性腺癌，非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中，却是：绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长，小部分呈贴壁样生长。而肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义，其中的微浸润性腺癌是指：小于等于3厘米的单发腺癌，界限清楚，以附壁生长为主，浸润癌形态应为附壁以外的其他形态，浸润间质最大径小于等于5毫米，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断，但要除外肺内播散的可能性。显然按微浸润性腺癌的定义，这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主，少部分贴壁，怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢？这个病理诊断必是错误的！

既往有关病理不一致的统计：

安徽医科大学附属肿瘤中心的李昌振医师，国家自然科学基金项目中，对多例肿瘤患者进行了病理会诊，所有病理均送至复旦大学肿瘤医院进行会诊，并总结了一些病理诊断与临床诊断不一致的原因。结果如下：1、1226例( 96. 2% ) 患者获得病理诊断，49 例( 3. 8% ) 患者未获得病理诊断。2、其中取得病理的患者会诊，与原病理诊断一致性如下：完全一致 占 69. 8%、部分一致占 22. 3%、不一致 占 7. 9%。也就是说良恶性判断大致一致，但是肿瘤分类、分型与原病理诊断不完全一致的有超过20%。完全推翻原病理诊断的也达近8%。

感悟：

都知道病理是金标准，但当这金标准也有不一致的时候，我们该怎么办？这其实是并不罕见，也是非常值得大家重视的一个领域。我们能不能大胆的猜测有些良性的肿瘤被病理误诊为恶性，以致术后或吃中药后长期存活？有没有许多病人良性病变误诊为恶性从而接受了包括放化疗等在内的一系列抗肿瘤治疗，并获得非常好的治疗效果？而又有许多病人因为病理类型中分期不准确，从而明明术后说是早期的，却在不久以后复发转移？当然其中肯定更多的是确实恶性程度高，病理类型差所以才治疗效果不好的。我个人不成熟的想法是：对于早期肺癌，有时候评估术后风险要将病理结果要结合术前随访进展情况、术前影像特征等综合来分析评估危险性，而不是单一只看病理报告。今天分享这个例子的目的是为了说明病理诊断在不同医院与不同医生之间可能存在不一致性，这将影响到肿瘤病人的整体治疗决策与预后复发风险评估等方面。医疗行业内部有必要，也理由提升病理诊断的一致性！当然我不是鼓动大家都来质疑所在医院的病理科，都要到最大的医院去会诊，那显然也是不必要的。