衡道丨病例：阑尾黏液性肿瘤（Appendiceal mucinous neoplasm）如何诊断？

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今天就来看看由上海交通大学医学院附属瑞金医院张文净老师带来有关阑尾黏液性肿瘤病理诊断重点内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习和工作所得。

定义

• 阑尾黏液性肿瘤是阑尾黏液性肿瘤是一种以黏液上皮增生伴随细胞外黏液产生，呈推挤性生长为特征的阑尾肿瘤。

• 根据第五版WHO，阑尾黏液性肿瘤分为：

低级别阑尾黏液性肿瘤（Low-grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN）

高级别阑尾黏液性肿瘤（High-grade appendiceal mucinous neoplasm, HAMN）

阑尾黏液性肿瘤伴阑尾外播散（Appendiceal mucinous neoplasm with extra-appendiceal spread）

临床特点

• 好发生于50-60岁；

• 可表现为阑尾炎的特征，伴有或不伴有穿孔；

• 有腹膜播散者可有腹胀、新发的脐疝、腹部或盆腔可扪及肿块；

• CT或超声显示阑尾肿块。

大体特点

由于阑尾腔内黏液积聚而导致阑尾肿胀，阑尾壁可以变薄、增厚、钙化或穿孔。

形态学特点

（基于PSOGI共识和AJCC第8版的阑尾黏液性肿瘤的诊断标准）

1.LAMN肿瘤上皮具有明确的低级别特征：

• 低级别肿瘤性上皮，常有丰富的胞质内黏液，细胞核位于基底，呈“笔杆状”，极性正常，核仁不明显，核分裂象偶见

• 肿瘤性黏液上皮排列成一致的纤细绒毛或表现为波浪状，有些肿瘤阑尾腔扩张开放，衬覆扁平的黏液性上皮

• 未见全层厚度的核复层和复杂的筛状或乳头状结构等“高级别”表现

LAMN：阑尾正常结构消失，固有层和黏膜肌层缺失，黏膜下层纤维化

LAMN：肿瘤上皮呈推挤式生长进入阑尾壁

LAMN：肿瘤明显挤压侵犯阑尾壁，存在憩室样结构；这种推挤生长模式可导致内脏腹膜表面破裂和黏液沉积，使患者面临弥漫性腹膜播散的风险

参考：The histopathological classification, diagnosis and differential diagnosis of mucinous appendiceal neoplasms, appendiceal adenocarcinomas and pseudomyxoma peritonei.Histopathology, 71(6), 94.

An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms.Advances In Anatomic Pathology, 1.

LAMN：肿瘤黏液上皮排列成绒毛状

LAMN：低级别肿瘤黏液上皮，细胞有丰富的胞质内黏液，位于基底小的、大小一致的、“笔杆状”细胞核，极性存在，核仁不明显

参考：An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms.Advances In Anatomic Pathology, 1.

2.HAMN肿瘤上皮具有明确的高级别特征：

• 结构上，肿瘤的上皮细胞可能会存在微乳头状、筛状或复层特征；

• 细胞上，肿瘤上皮细胞核增大，深染，多形性。

HAMN：表现为LAMN样生长方式，阑尾正常结构消失，黏膜下层胶原化伴透明变；出现微乳头结构，核不规则

参考：Histopathology, Volume: 76, Issue: 3, Pages: 461-469, First published: 06 September 2019, DOI: (10.1111/his.13986)

HAMN：阑尾正常结构消失，黏膜下层纤维化；出现筛状结构，部分细胞核大，不规则，可见明显核仁

参考：Histopathology, Volume: 76, Issue: 3, Pages: 461-469, First published: 06 September 2019, DOI: (10.1111/his.13986)

HAMN：与箭头左边低级别肿瘤黏液上皮相比，右边高级别肿瘤上皮复层化，部分核极性丧失

参考：Histopathology, Volume: 76, Issue: 3, Pages: 461-469, First published: 06 September 2019, DOI: (10.1111/his.13986)

HAMN：肿瘤细胞堆积，极性丧失，核不规则，可见核分裂像

参考：Histopathology, Volume: 76, Issue: 3, Pages: 461-469, First published: 06 September 2019, DOI: (10.1111/his.13986)

HAMN：肿瘤细胞堆积，极性丧失，核不规则，可见核分裂像

3.阑尾黏液性肿瘤伴阑尾外播散

• 可形成腹膜假黏液瘤（PMP）——适用于肿瘤黏液分泌细胞在腹膜腔内的生长，产生黏液缓慢而持续的积聚，引起胶状腹水的临床表现；

• “腹膜假黏液瘤”是临床术语 ，不应单独作为病理的最终诊断。

注：

1.阑尾肿瘤的分级与腹膜肿瘤的分级一致，如果有不一致情况，阑尾和腹膜肿瘤的分级应分开报告

2.腹膜肿瘤的分级对预后的影响可能比阑尾原发性肿瘤更大

分子特点

• 大多数LAMN具有KRAS和GNAS突变，而GNAS突变在HAMN少见；

• TP53、ATM突变在HAMN更常见。

鉴别诊断

1.阑尾黏液腺癌

病变明显浸润；

印戒细胞的存在是诊断的线索。

肿瘤呈浸润性生长，伴纤维结缔组织增生性间质，可见黏液池

参考：An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms.Advances In Anatomic Pathology, 1.

大量黏液产生，黏液池中可见印戒细胞

参考：An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms.Advances In Anatomic Pathology, 1.

2.阑尾憩室

特征性表现为阑尾黏膜疝出穿透固有肌层，在阑尾壁内可能为多灶性；

主要为非黏液性黏膜上皮，固有层隐窝存在，存在淋巴样组织。

可见阑尾黏膜穿透固有肌层，阑尾正常结构层次可见

参考：An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms.Advances In Anatomic Pathology, 1.

3.锯齿状病变和息肉

阑尾结构正常，有完整的固有层和黏膜肌层；

具有复杂的锯齿状结构，缺乏丝状，绒毛状或波浪状结构。

阑尾正常结构存在，可见锯齿状结构

（注：黏液切割阑尾突入到阑尾肌壁内通常不见于锯齿状病变和息肉，如果存在的话，应提示考虑LAMN）

参考：The histopathological classification, diagnosis and differential diagnosis of mucinous appendiceal neoplasms, appendiceal adenocarcinomas and pseudomyxoma peritonei.Histopathology, 71(6), 94.

4.腺瘤

阑尾腺瘤类似于结直肠腺瘤；

胞质缺乏黏液、黏膜结构相对完整。

可见阑尾黏膜正常结构，呈管状绒毛状，细胞为非黏液上皮

参考：An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms.Advances In Anatomic Pathology, 1.

参考文献:

1.WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Revised 5th Edition.

2.WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Revised 4th Edition.

3.Valasek, M. A. , & Pai, R. K. . (2017). An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasms. Advances In Anatomic Pathology, 1.

4.Carr, N. J. , Bibeau, F. , Bradley, R. F. , Dartigues, P. , & Yantiss, R. K. . (2017). The histopathological classification, diagnosis and differential diagnosis of mucinous appendiceal neoplasms, appendiceal adenocarcinomas and pseudomyxoma peritonei. Histopathology, 71(6), 94.

5.Histopathology, Volume: 76, Issue: 3, Pages: 461-469, First published: 06 September 2019, DOI: (10.1111/his.13986)

6.Liao X, Vavinskaya V, Sun K, et al. Mutation profile of high-grade appendiceal mucinous neoplasm. Histopathology. 2020;76(3):461-469.

7.阑尾黏液性肿瘤的病理诊断及发生机制研究进展[J]. 临床与实验病理学杂志,2020(2).