异常P波的心电图特点

在心电图上，P波代表心房除极过程中产生的电活动，又称心房除极波。正常P波是什么样子我们都耳熟能详。异常P波有多少种你都说的上来吗？

一、正常P波

P波是由心房除极产生的，是左右心房除极向量的总和。由于起搏点位于右心房，所以右心房会首先被激动。正常P波需符合以下标准：

图1 正常P波

·大多数导联直立（aVR、V1导联除外）；

·每跳形态都是固定的；

·只有一个波峰没有切迹；

·高度小于2.5mm（0.25mV）；

·宽度小于2.5mm（0.10s）。

二、P波缺失

在以下情况中，P波是看不见的。

·心房颤动：心房颤动时，P波被一些小的、不规整的颤动波所取代，基线不平。

·心房扑动：在心房扑动中，P波被扑动波（F波）所取代，呈波浪或锯齿状。

·交界性心律：由于几乎同时前向激动心室和逆向激动心房，P波可以位于QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中。

·室性心动过速：发生室性心动过速时，由于P波埋藏于宽大的QRS波群中，所以不易被发现。

·高钾血症：P波振幅会减小或消失，这与T波高尖和QRS波群宽大有关。

三、P波倒置

由于心房激动是由上到下激动，朝向下壁导联，所以P波在LII、LIII、aVF导联是直立的。如果心房逆向激动，这些导联的P波为负向或倒置。以下情况下可以观察到倒置的P波。

·交界性心律：在交界性心律中，倒置的P波紧跟在QRS波之前或之后。

·旁路：如果激动通过房室结外的途径逆传心房，称为旁路，常发生于预激综合征。

四、P波形态改变

正常情况下，由于心房激动的顺序保持不变，任何一导联P波都应保持不变。如果冲动起源于窦房结以外的不同部位，那么心房激动顺序将逐跳发生改变。这就产生了不同形态的P波，称为P’波。例如：

·游走性心律：这种心律中，起搏点从一个点游走到另一个点，变换于窦房结、心房、房室交界之间，表现为P波形态多变。

·多源性房性心动过速：这种心律中，冲动起源于心房的多个病灶，产生房性心动过速或混乱的心房激动形式。每跳的P波形态都会变化。

在上述两种心律中，能够见到3种形态的P波。异位P’波起源于心房时，可直立但与窦性P波不同；逆传的P’波起源于交界区时，P’波倒置。P波形态介于窦性P波和P’波之间称为融合波。

有趣的是，游走性心律与多源性房性心动过速只是以心率来划分的。前者少于100次/分，后者大于100次/分。

五、P波高尖

正常P波高度不超过2.5mm，它是左右心房激动之和。右心房激动早于左心房激动，当右心房增大时，右心房波增大，与左心房波重叠产生一个高度超过2.5mm的高大P波。

因此，高大P波是右心房扩大的征象（图2）。如果V1导联P波双相，那么P波起始部分会更大（图3）。由于高大P波多由肺动脉高压或先天性心脏病引起，也称为肺型P波或先天性P波。

图2 肺型P波：高尖P波

图3 V1导联P波；起始部宽大

六、P波增宽

正常P波宽度小于2.5mm或0.1s。P波代表左右心房激动的总和，右心房先于左心房激动。如果左心房扩大，左心房波将会比右心房波更加延迟，导致P波的宽度会超出2.5mm，左右心房之间会出现一个切迹。

因此，宽大合并切迹的P波代表左心房扩大（图4）。在V1导联，双相P波的终末部分会更加宽大（图5）。由于宽大合并切迹的P波常与二尖瓣疾病有关，所以又被称为二尖瓣P波。

图4 二尖瓣P波：宽大合并切迹的P波

图5 V1导联P波：终末部分宽大

引起心房扩大的常见原因如表1。图6显示了左右心房扩大P波形态的改变。

表1 引起心房扩大的原因

图6 左右心房扩大的P波形态

相关案例

病房里有个长期住院的老病号，冠心病，心功能II-III级，平常经常出现活动后气喘，反复双下肢水肿。这天，刚查完房患者又出现胸闷症状。住院医生做了常规心电图检查，与过去结果对照ST段和T波无明显改变，但是有一点比较奇怪，P波不太明显，这一小小的细节引起了上级医生的注意，嘱咐再给患者查个电解质。很快结果出来，血钾6.0 mmol/L。

考虑患者因冠心病，慢性心功能不全，长期予以ACEI类药物改善心肌重塑治疗，这一段时间又因双下肢水肿，加用螺内酯口服。虽然患者饮食和尿量基本正常，但ACEI和螺内酯都可引起血钾升高，不宜长期合用，而经管医生忘记及时停用螺内酯，也未注意定期复查电解质。幸好这张心电图上一个微小的改变被上级医生捕捉到了，避免了一次严重髙钾血症的发生。

心得与体会

有时候心电图上的一些小细节也很重要，我们要注意练好心电图的基本功，不但要心细而且要思路开阔。对于髙钾血症大家很容易想到T波高尖和QRS波宽大畸形，其实髙钾血症最早期的表现往往是窦室传导，心房肌纤维对高钾的抑制作用反应最为敏感，而心房内前、中、后结间束较不易被髙钾抑制。血钾轻度升高时（5.5~6.5 mmol/L），就有可能使心房肌受抑制，丧失兴奋性和传导性，而此时窦房结冲动仍然可以沿心房前、中、后结间束下传到心室。血钾进一步升高，才会引起心室肌纤维丧失兴奋性和传导性，QRS波宽大畸形，而此时血钾可能已经达到7~8 mmol/L，已经非常危险了。

因此，如果一个患者P波突然变得不明显或找不到了，但是心律又相对规则，我们首先要考虑的并不是细波房颤或交界心律，而是要先注意患者的用药、饮食、尿量、肾功能，查电解质，排除高钾血症。