新生儿急腹症的外科干预指征主要包含穿孔、梗阻两大类别。
这两者并无明显界限，所有
消化道梗阻疾病，若未尽早处理，均可导致
消化道穿孔，例如各种原因导致的胎粪性腹膜炎。反之，消化道穿孔亦可造成局部炎症狭窄、粘连、索带卡压而造成肠梗阻，例如新生儿坏死性小肠结肠炎保守治疗炎症控制后可继发肠狭窄。
此外，部分疾病常无明显
临床症状，无需急诊手术治疗，但有时可诱发出现消化道出血、肠套叠、梗阻、坏死等紧急情况，如梅克尔憩室、肠重复畸形、嵌顿性腹股沟斜疝等，亦需紧急处理。
一、新生儿急腹症常用影像检查方法
由于无法站立，腹部平卧位片是
诊断急腹症的最基本检查，可对梗阻位置做出大概判断。对可疑消化道穿孔的患儿，可加行水平侧位片，更有利于少量气体的发现。
消化道梗阻按
诊断思路可分为两大种类，主要包括高位梗阻和低位梗阻。
高位梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显，必要时可行上消化道造影辅助诊断；
低位梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐黄色粪水样液体，可通过下消化道造影辅助诊断。
少数病种可使用其他影像检查做为辅助手段。
超声对幽门肥厚性狭窄、腹部肿物有较高诊断价值。近年来，也逐步被应用于新生儿坏死性小肠结肠炎患儿，可观察肠壁血流状况、是否存在腹水、门静脉积气等情况；亦可通过评估肠系膜上动静脉的解剖关系被运用于诊断肠旋转不良。
CT检查需要搬动各种监护设备及管道，对重症患儿极为不便，对新生儿急腹症诊断也无法提供更多有效信息，一般极少应用。
新生儿上消化道造影一般建议使用碘剂。
若将常用于
儿童和成人的钡剂应用于易返流呕吐的新生儿，易导致致死的钡剂吸入性肺炎。
二、新生儿正常腹部X片影像
一般情况下，新生儿出生后啼哭空气咽入
胃内，出生4~8小时
胃、小肠、结肠均应充气，充气的小肠呈多角形相互紧贴排列，似蜂窝状。腹腔仅肝脏区域完全为软组织密度影，其他区域均有肠管覆盖，显示为气体密度或混合密度影。
新生儿多呈横胃，空肠位于左侧腹部及中腹部，回肠位于右侧及下腹部。结肠一般来说位于腹部外周。但新生儿结肠移动度较大，如回盲部有时可高达肝曲，乙状结肠则往往位于腹腔。（图1）
图1
因此，由于肠管分布重叠，有时很难在X片上鉴别梗阻点是在小肠还是结肠，必要时需要行造影辅助诊断。
三、消化道穿孔
诊断穿孔最重要的依据是X片发现游离气体影。
少量的气体可表现为膈下或肝前区少量游离气体影，衬托出肝脏镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度，称之为“镰状韧带征”（图2箭头位置）。
图2
随着气体增多，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画，称之为“铅笔勾勒征”（图3B）。中大量气腹时，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，较易诊断。
有时卧位正位片无法明确有无游离气体，部分非专科医院医生追求行腹部立位片进一步诊断，操作非常不便，实际并非必要，可行水平侧位片辅助诊断（图3C）。在该角度拍摄，游离气体积聚于前腹壁和肠壁之间（图3B）。
并非所有的消化道穿孔行腹片检查均可见到典型气腹征，部分患儿穿孔后形成局部包裹，有时可见类圆形或不规则气体影，改变体位气体不游离，需结合体征方可判断。
图3
游离气体较少时，腹部卧位正位片上不一定能清晰显示膈下游离气体或镰状韧带征（图3A），腹部水平侧位片有利于少量游离气体的发现，游离气体积聚于前腹壁和肠壁之间，该患者该位置“铅笔勾勒征”更明显（图3B）。
水平侧卧位片无需家长配合，也无需对管道有过多搬动即可进行拍摄（图3C）。
四、消化道梗阻
消化道梗阻的患儿，特点为消化道内气体或消化液、食物的流通不畅；
临床上表现为呕吐或腹胀；影像学上则表现为梗阻近端肠管扩张，远端肠管萎瘪，肠管充气不均，肠腔内气液积聚，或造影剂流通受阻。
有时X片充气相对均匀，患儿排便可，但存在呕吐或腹胀症状，则可能存在不全性梗阻，气体流通顺畅但食物流通不畅；也有时X片可见肠管局部扩张，但由于肠管分布重叠，无法单纯通过腹部X片确定梗阻位置，则需要消化道造影辅助诊断。
一般情况下，以呕吐为主要表现者考虑高位梗阻，建议先行上消化道造影；以腹胀表现为主者，提示低位肠梗阻，建议先行灌肠造影。
1
先天性消化道闭锁、狭窄
食管闭锁常合并食管气管瘘，根据合并情况不同可分为5型，其中常见类型为III型（85%），其次为I型和V型。
I型和III型存在的食道盲端，临床症状表现为口吐白沫，X线平片可见胃管卷曲于食管近端扩张盲端（图4，图5A）。
区别在于前者气体可通过食管远端与气管之间的瘘管进入胃
肠道，腹部肠管充气；后者不存在瘘管，腹部肠管不充气。
V型食管闭锁为单纯的食管气管瘘，临床表现为发绀、气促、呛咳，造影可见食管气管瘘（图4箭头位置）。
图4
绝大部分食道闭锁为III型；I型和III型食道闭锁的区别在于I型腹腔肠管没充气；V型食道闭锁是个“假”食道闭锁，其食道通畅，实际就是个先天性食管气管瘘。
消化道闭锁/狭窄X线表现依梗阻部位高低而异。梗阻位置越低，腹胀越明显，充气的肠段越多，低密度气体影占据X片腹腔面积越大。
消化道“闭锁”，有时表现为病变处完全离断，气体及奶液无法下行；有时实际为病变位置存在带孔隙的隔膜，气体或奶液可通过空隙下行，表现为不全性梗阻，十二指肠及空肠闭锁常为此类型。
图5
红色箭头均指向闭锁/狭窄位置。
A：III型食管闭锁，箭头位置为近端食管扩张盲端，内可见胃管卷曲影；
B：幽门肥厚性狭窄，胃泡充气扩张，幽门远端肠管充气减少，表现为“单泡征”；
C：十二指肠梗阻常由十二指肠闭锁、环状
胰腺、肠旋转不良引起，前两者临床及影像表现相似，X片表现为胃和十二指肠近端扩张，称之为“双泡征”；肠旋转不良梗阻情况不同，一般无双泡征表现。
D：空肠闭锁，扩张肠管形成的低密度气体影主要分布于中上腹部胃、十二指肠分布区域。
E：回肠闭锁，扩张肠管形成的低密度气体影多充满全腹，扩张最为明显之处为闭锁盲端，一般位于右中腹部回肠分布区域。
F：结肠闭锁与直肠闭锁，极为罕见的类型，新生儿由于回盲瓣（绿色箭头位置，常位于右下腹）的存在，闭锁盲端与回盲瓣之间形成闭袢性梗阻（两头都不通），所以结肠可形成极度扩张肠段而小肠相对扩张不明显。
2
先天性肠旋转不良及中肠扭转
肠旋转不良为胎儿时期，肠管以肠系膜上动脉为轴的正常旋转运动发生障碍，使十二指肠空肠曲、回盲部位置异常，导致十二指肠、空肠受异常腹膜索带压迫和中肠扭转（图6）。
图6
胚胎期“中肠”是指新生儿十二指肠至横结肠近端之间肠管。因压迫和扭转的卡压松紧程度不同，该病可导致不全性肠梗阻、完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻等不同表现。
因十二指肠位置梗阻，故临床表现主要为反复胆汁性呕吐等上消化道梗阻症状；但若发生中肠扭转导致绞窄性肠梗阻，则可有明显腹胀等下消化道梗阻表现。
此时患儿若同时呕血或便血、胆汁性呕吐、腹部叩诊为浊音或实音（肠腔内积血）等症状，则应高度怀疑该病，应紧急剖腹探查。
中肠扭转绞窄性肠梗阻是新生儿外科最为紧急的急腹症。
图7
肠旋转不良梗阻情况较轻时，X线平片往往未见明显异常（图7A）；但患儿若有呕吐胆汁样胃液，仍需行上消化道造影行进一步排除。
检查往往可见造影剂通过十二指肠缓慢，呈细流螺旋状通过十二指肠空肠曲或鸟嘴状进入小肠，空肠集中于右上腹部（图7B）。
灌肠造影常常可见回盲部位于左侧或中上腹部（图7C）。
图8
梗阻严重时，X片显示胃和十二指肠扩张，小肠内有少量积气，造成绞窄性肠梗阻时肠腔内可见高密度影（积血），往往为扭转晚期征象（图8）。
作者简介
周佳亮，广东省妇幼保健院/广东省
儿童医院新生儿外科副主任医师，擅长消化道先天畸形、新生儿急腹症的临床影像分析与手术治疗，曾发表关于新生儿消化道畸形临床影像分析的SCI文章3篇。
来源：医学界儿科频道
版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
0
