一文看懂「心力衰竭相关腹水」

正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水仅是一种病征，是很常见的临床表现之一，像下图这些样子。



（图片来自网络）

产生的主要原因有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病恶性肿瘤腹膜转移卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。对临床经验进行总结归纳后，腹水的主要原因有三个：肝硬化、恶性肿瘤和心力衰竭。

通过腹部叩诊、超声检查等可以发现腹水；一旦发现患者有腹水，诊断性腹腔穿刺常被推荐作为一线检查评估方法。



腹水的初步实验室检查包括细胞计数和差异、总蛋白、血清和腹腔液白蛋白。根据诊断性腹腔穿刺，一般情况下可以区分腹水的病因。



下面我们结合JAMA上一例“腹水”案例进行学习「心力衰竭相关腹水」。

患者女，60岁，有未分化结缔组织病和长期的肺动脉高压，此次因新发腹水就诊。

患者无酒精或药物滥用史，也没有肝脏疾病个人或家族史。服用药物包括地尔硫卓和速尿。

查体：血压108/54 mm Hg，脉搏64次/分，无黄疸，双侧颞叶区轻度消瘦，颈静脉扩张。突出P2的正常心率和节律，胸骨左缘闻及1/6级全收缩期杂音；全腹部浊音，胸部有蜘蛛痣。

多普勒超声：不规则肝回声，无病变，正常胆总管，门静脉和肝血管显而易见，脾肿大和腹水。

实验室检查结果包括诊断性穿刺如下：


据此，患者的新发腹水原因应该是什么？

A- 肝硬化
B- 右心心力衰竭
C- 腹部肿瘤
D- 自发性细菌性腹膜炎

正确答案是：B。

讨论：

1- 诊断性腹腔穿刺

在美国，腹水的3个主要原因是：肝硬化（约85%），腹膜恶性肿瘤（约7%）、心力衰竭（约3%）。约5%的患者有超过1种原因。对于新发腹水，诊断性腹腔穿刺是安全的、有效的；美国肝脏疾病研究协会也建议将腹穿作为一线评估方式。

在肝硬化患者中，最常见的穿刺并发症是腹水渗漏（约5%肝硬化患者）、出血和感染并发症（不到2%的患者发生）。初步的实验室调查包括腹水总蛋白、细胞计数和分类、SAAG（血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度）。根据临床表现和验前概率，可以选择进行其他腹水相关检测。

SAAG水平≥1.1 g/dL表明，腹水是由于门脉高压（门静脉系统压力的病理增加）所致敏感性97%，特异性90.2%）。

腹水蛋白水平≥2.5 g/dL暗示心脏衰竭。

最近的一项研究指出，SAAG≥1.1 g/dL+腹水蛋白水平≥2.5 g/dL，对心力衰竭相关腹水的诊断准确率为78.3%，敏感性为53.3%（95% CI，28.1% - 78.6%），特异性为86.7%（95% CI，76.7% - 96.6%），阴性似然比为0.54，阳性似然比为4.00。

不过静脉补充白蛋白可能混淆实验结果。

2- 本案例患者检查结果解读

这名患者有多种潜在的腹水原因。诊断性腹腔穿刺是调查的第一步。SAAG腹水蛋白水平是区分3个腹水主要原因中最有用的指标。下图为3种最常见腹水原因的典型腹水试验结果：



本案例患者有高SAAG(≥1.1 g/dL)，可存在于心脏衰竭和肝硬化所致腹水中。她的腹水总蛋白水平为3.5 g/dL，该指标超过2.5 g/dL阈值则意味着她的腹水与心力衰竭有关。

心力衰竭所致肝窦渗透导致腹水产生，使富含蛋白质的淋巴液进入腹腔。肝硬化患者则是因为肝窦内纤维组织沉积，渗透性较差，导致低蛋白含量的腹水。

然而本案例中的患者也可能存在肝纤维化（因长期充血性肝病）。她的贫血和血小板减少主要是由于脾肿大。低蛋白血症可能是由于心脏恶病质而不是肝脏合成功能的问题。

没有大的肝肿瘤患者其恶性腹水通常表现为白细胞计数≥500/mm3，SAAG水平＜1.1 g/dL，总蛋白≥2.5 g/dL。而自发性细菌性腹膜炎的诊断腹水中性粒细胞计数升高(≥250个细胞/mm3)，还要排除继发性腹膜炎。

3- 心力衰竭相关腹水还可以选择什么诊断方法？

虽然诊断性腹腔穿刺是评价新发腹水标准的第一步，还有一些可以选择的指标，如血清脑钠肽（BNP），当其＞364 pg/mL时对心力衰竭相关腹水的诊断准确率为99.1%。如果腹水的诊断结果不确定，选择血清BNP可能有用。

4- 本案例患者的治疗

患者的新发腹水为心衰相关腹水，予以限钠、利尿，使用西地那非对肺动脉高压进行治疗。

所以临床上碰到心力衰竭相关腹水，你能得心应手了吗？

原始出处：

Patel YA, Muir AJ.Evaluation of New-Onset Ascites.JAMA. 2016 Jul 19;316(3):340-1. doi: 10.1001/jama.2016.7600.