2024CSCO指南会之结直肠癌专场速递

更新整理如下：（框里字体颜色用重标体现）  

• 结肠癌诊断方法中：表格内容-诊断 Ⅰ级推荐 增加“肛门指诊”；注释增加 i.肛门指诊能提供盆底是否存在肿瘤性病变征象，是腹膜转移的特异性临床征象。

• 结直癌的随访：表格内容-随访内容，1）体格检查，强调肛门指诊。这可能是发现腹膜转移比较早的征象之一。

• 直肠癌的治疗原则：增加“侧方淋巴结处理原则”，1、解释说明侧方淋巴结的含义；2、分析影像判断的标准；3、解读侧方淋巴结的治疗原则。原则中强调如果一旦影像确诊LLNM，建议先行术前新辅助放化疗后，再评估。

• LARC：术前单纯化疗的外科视角-基于PROPECT、CONVERT两项研究，提醒大家不要错误解读，警示：注意不适用人群

• 术后辅助化疗：2020版ESMO指南对高危因素（T4）与低危因素（dMMR）孰轻孰重有争议，尽管有争议的情况下，在2022版的CSCO指南更新中表明T3N0M0，dMMR，认为T4重要于dMMR，紧随着2024年也更改更新，T4b（llc)MSI-H/dMMR增加了术后化疗推荐，世界三大指南NCCN、ESMO、CSCO趋于大同，中国CSCO早两年提出该理念，增加中国广大医生团队使用CSCO指南的自信。

更新一：

在初始不可切除转移性肠癌的治疗（潜在可切除）诊疗方案中，对于“适合强烈治疗（RAS和BRAF均野生型）”的患者，III级推荐删除“FOLFOXIRI+西妥昔单抗”的推荐。

更新说明：此更新主要基于中山大学肿瘤防治中心李宇红教授牵头的前瞻性、开放标签、多中心随机对照Ⅱ期TRICE研究在2023年ESMO会议中展示，该研究提示，对于初始不可切、RAS野生型的结直肠癌肝转移患者，西妥昔单抗+FOLFOXIRI对比西妥昔单抗+FOLFOX，在主要终点客观缓解率（ORR）方面无显著差异（84.7% vs79.7%；OR=0.71，95%CI：0.30-1.67，p=0.43），在安全性反应中，西妥昔单抗+FOLFOXIRI组的3-4级中性粒细胞减少（44.1% vs27.0%，p=0.03）和腹泻（5.9% vs 0%，p=0.03）的发生率显著提高。其他PANIRINOX-UCGI28、TRIPLETE和CELIM2几项研究也提示，EGFR单抗联合双药化疗VS联合三药化疗治疗RAS野生型mCRC的ORR/PFS均无差异。

更新二：

对于“适合强烈治疗（RAS和BRAF均野生型）且原发灶位于右侧结直肠”的患者，或“适合强烈治疗（RAS或BRAF突变型）”的患者，I级推荐中的“FOLFOXIRI±贝伐珠单抗”的证据级别由2A类修改为1A类证据。

更新说明：此更新主要基于在2023年ESMO会议展示的CAIRO-5研究中，该研究提示，对于RAS/BRAF V600突变型和/或原发灶位于右侧结直肠的患者，相较于FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗，FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的中位总生存期（OS）无差异，中位PFS、ORR、完全局部治疗率均存在显著获益。

更新三：

初始不可切除转移性肠癌的治疗（姑息二/三线），对于“MSI-H/dMMR，一线或一线二线未使用免疫检查点抑制剂”的患者，在二线/三线治疗的II级推荐中，列出所有已在国内获批dMMR转移性结直肠癌适应症的PD-1抗体，具体包括“恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗、普特利单抗、帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（2A类）”。此外，“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A类）”改为III级推荐，与CSCO免疫治疗指南（mCRC部分）保持一致。

更新四：

初始不可切除转移性肠癌的治疗（姑息三线），基于SUNLIGHT研究(mOS 10.8个月 vs. 7.5个月；HR=0.61，95%CI：0.49-0.77，p＜0.001个月)，TAS-102+贝伐珠单抗从II级推荐(2A类)升级为“I级推荐(1A类)”，该联合方案在2023年CSCO指南从Ⅲ级推荐上升至Ⅱ级推荐，2024年CSCO指南中上升至Ⅰ级推荐，持续为患者带来获益。

更新五：

初始不可切除转移性肠癌的治疗增加注释：HER-2 ADC药物，n：“尽管中国尚缺少HER-2扩增结直肠癌相关抗HER-2靶向治疗数据，借鉴2022版NCCN指南，推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或曲妥珠单抗+拉帕替尼在HER-2扩增的晚期结直肠癌三线治疗。在一项全球II期临床研究（DESTINY-CRC01）中，抗HER-2 ADC药物德曲妥珠单抗在标准治疗失败的HER-2过表达/扩增的晚期结直肠癌患者中显示有前景的疗效。基于此，鼓励HER-2过表达/扩增的晚期结直肠癌患者参加抗HER-2 ADC药物相关临床研究。”

更新六：

增加关于KRAS G12C抑制剂的注释p：“CodeBreaK 300随机对照III期临床研究结果表明，对于标准治疗失败的KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者，KRAS G12C抑制剂索托拉西布联合帕尼单抗方案对比研究者选择方案（曲氟尿苷替匹嘧啶或瑞戈非尼）可显著延长PFS。在另一项II期临床研究（NCT04585035）中，KRAS G12C抑制剂格舒瑞昔联合西妥昔单抗方案在标准治疗失败的KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者中也显示有前景的疗效。基于药物可及性的考虑，鼓励KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者参加 KRAS G12C抑制剂+/-抗EGFR治疗相关临床研究。”

更新七：

增加关于MSS/pMMR型晚期结直肠癌免疫治疗的注释q：“对于MSS/pMMR晚期结直肠癌患者，如存在POLE/POLD1致病突变，亦可能是免疫检查点抑制剂治疗敏感人群。在免疫-靶向联合治疗方面，目前已有多个I/II期临床研究探索了PD-1抗体联合瑞戈非尼、呋喹替尼等具有抗血管效应的药物治疗标准治疗失败的MSS/pMMR晚期结直肠癌的疗效，但大部分研究报道的ORR欠佳。近期一项II期临床研究结果显示，西达本胺（组蛋白去乙酰化酶抑制剂）与贝伐珠单抗及PD-1抗体的三药联合方案在标准治疗失败的MSS/pMMR晚期结直肠癌患者中显示有前景的疗效（ORR 44%，中位PFS 7.3个月）。基于此，鼓励MSS/pMMR晚期结直肠癌患者参加涉及“组蛋白去乙酰化抑制剂+抗VEGF+PD-1抗体”联合方案的临床研究。此外，已有多项II期研究（CheckMate9X8、AtezoTRIBE、ASTRUM015、BBCAPX）探索了在一线标准治疗（FOLFOX/XELOX/FOLFOXIRI+贝伐珠单抗）基础上联合PD-1/PD-LI抗体治疗MSS/pMMR晚期结直肠癌的疗效，但这些研究结果不一致，仍有待进一步III期研究探讨。”

• cT1-2N0直肠癌的治疗原则，增加注释d：如果患者由强烈的保肛意愿，同步放化疗，增加了“TAU-TEM等实验。”
  

• 对于高选择性的低度复发风险患者，化疗（评估）+选择性放化疗（再次评估）+直肠癌根治术+/-化疗（根据术后病理放化疗/化疗）（ⅠB类证据）。

• 直肠癌MMR/MSI状态于新辅助免疫治疗，增加注释：对于pMMR/MSS的患者，首个评估新辅助短程放疗序贯和化疗治疗局部进展期直肠癌的Ⅲ期实验（UNION）证实可获得显著的病理学完全缓解，其远期疗效仍在随访中。此前已有数个Ⅱ期研究提示：新辅助放化疗联合免疫治疗可以获得更高的病理学完全缓解。