住院总医师是每位年轻医生成长中绕不过去的一关。年轻医师在刚刚接手住院总医师的工作时，不免内心紧张忐忑。虽然做住院总的过程艰苦，但其间的历练与最终的成长和收获终将不负辛劳。
在刚开始担任心内科住院总时, 我们曾遇到这样一位患者，至今回想仍心有余悸。
那是一位34岁男性，突发胸痛5小时于凌晨就诊。
简单询问病史：患者饱餐饮酒后发作胸痛，伴后背部痛，伴大汗、乏力，疼痛性质难以描述，自服“速效救心丸”治疗，疼痛持续不缓解，既往长期吸烟史10年×20支/天，
高血压病史5年，未规律治疗。否认出血史及过敏史；母亲有脑梗塞病史。
查体：HR 62bpm，BP（左臂）146/74mmHg （右臂）153/80mmHg，R24次/分，SpO2 99%（吸氧5L/min）。神清合作，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。
入院心电图：窦性心律，62次/分，II、III、avF导联ST段抬高0.1~0.2mv，V4~V6导联T波倒置（图1）。
图1. 患者急诊心电图
急查化验结果：WBC 12.5×109/L, RBC 4.2×1012/L，HBG 145g/L，PLT 265×109/L；TNT 0.13ng/mL（＜0.1ng/ml）, CK 550U/L（＜170U/L），CK-MB 30U/L（＜24U/L）；Cr 79mmol/L；D-二聚体 617ng/mL（＜500ng/ml）；pH 7.36，PCO2 45mmHg，PO2 110mmHg。
考虑患者既往吸烟史、
高血压病史等危险因素，结合胸痛症状、心电图及心肌标志物结果，初步
诊断冠心病、急性下壁
心肌梗死。
我心中默念着 “D2B”，建议患者立即行冠状动脉造影及必要的介入治疗。
谁知道患者和家属对介入手术和支架存在很深的偏见，反复劝说，就是不同意介入
诊疗及药物溶栓治疗，无奈只能给予患者双联抗血小板及低分子肝素抗凝治疗，并予以吗啡阵痛对症处理。
小医生还是不死心，约90 min后再次询问患者病情，患者诉胸痛症状减轻，出现脐周部腹痛，疼痛剧烈，呈刀割样。
顿时一身冷汗，怀疑患者主动脉夹层可能，推着患者立马做主动脉CTA，证实为主动脉夹层（Stanford A型），累及右冠开口。
修正
诊断为：1.急性主动脉综合征主动脉夹层（Stanford A型）；2.急性下壁
心肌梗死；3.高血压病3级（极高危）。
清晨收入重症监护病房，复查心电图示：窦性心律，III、avF导联Q波形成，V3~V6导联T波倒置（图2）。
图2.入ICU后心电图
TNT<0.003ng/mL，CK 1026U/L, CK-MB 30U/L，D-二聚体 3890ng/mL，入院超声心动图：LA 32mm，LV 49mm，RA 36mm，RV 30mm，LVEF：55%，IVS:11mm，LVPW:11mm，升主动脉内径约43mm，其内可见膜片样回声随血流流动，主动脉窦及升主动脉增宽，考虑主动脉夹层，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。
患者于2016.6.17行主动脉置换+弓上分支重建+降主动脉支架植入术，术后CTA如下。术后好转出院。
图3. 患者术后CTA结果
知识点回顾
急诊就诊的胸痛患者中，急性冠脉综合征（ACS） 居致命性胸痛病因的首位。主动脉夹层虽然发生率较低，但
临床中容易漏诊及误诊。
本例患者是以急性下壁心肌梗死首发表现的主动脉夹层，其病理机制考虑为撕裂的主动脉内膜累积右冠状动脉开口，影响右冠血流，导致患者出现类似于急性下壁心肌梗死的
临床表现。
急性心肌梗死和主动脉夹层均是急性胸痛需要尽快鉴别的严重的致死性疾病，处理上却存在很大差别：急性心肌梗死患者需要紧急送往导管室行冠状动脉血运重建治疗，而主动脉夹层的患者则需尽快行外科手术进行干预；有研究表明升主动脉夹层的患者行导管
诊疗增加主动脉破裂、夹层扩展及死亡风险，因此早期鉴别诊断至关重要。
主动脉夹层发病的高峰年龄是50～70岁，男性为女性发病率的2~5倍，如不加以治疗，早期死亡率高达每小时1%-2%。主动脉夹层最常见原因为高血压，尤其是急进型及恶性高血压。其它累及主动脉中层结缔组织的疾病也可引起主动脉夹层，如马凡氏综合征、梅毒性主动脉炎等。主动脉夹层最常见的症状为胸痛（64-85%）和后背痛（46-63%），主动脉瓣返流杂音（40-50%）为本病的常见体征。本例患者急诊留观期间胸痛性质的改变和部位的延展提示了主动脉夹层的可能性。
统计资料显示有37%的A型急性主动脉夹层的患者可出现心电图的改变，约8%的A型夹层患者心电图会出现急性ST段抬高的表现。肌钙蛋白T在急性主动脉夹层患者中常常升高。心电图的改变和心肌标志物的异常具有很大的迷惑性，容易导致该疾病的误诊。
在A型主动脉夹层患者中，约80%的胸片可见纵隔增宽，但胸片不能用于主动脉夹层的排除诊断。可靠的影像学检查主要包括CTA、主动脉造影、MRI、超声心动图等。主动脉 CTA检查可清楚显示真、假腔，以及假腔内
血栓形成和心包积液，首选的影像学检查。
目前许多研究表明D二聚体在急性主动脉夹层鉴别诊断中的价值，且D二聚体升高的水平与夹层患者的预后相关。但不同研究之间对于D二聚体在ACS和主动脉夹层的鉴别诊断中升高的切限值并不统一，因此目前指南中并没有给出相应推荐。但急性心肌梗死的患者出现异常升高的D二聚体需要警惕主动脉夹层的可能。就本例患者来看，虽然入院时D二聚体仅有轻度的升高，但入院12小时内D二聚体水平升高达参考值的7倍，同样支持主动脉夹层的诊断。
由于主动脉夹层的临床表现多样（急性心肌梗死、脑
血管意外等），极易被漏诊或误诊；而主动脉夹层的病情进展迅疾，死亡率高，给急诊医师的鉴别和处理带来了很大挑战。因此对可疑的主动脉夹层患者需谨慎的结合患者病史、危险因素、症状体征、胸部X线、D二聚体进行排查，对高度可疑的病例应进行进一步的可靠的影像学检查。最后，对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。
CCU主诊医生王清 点评
这是一个很有教育意义的病例。该患者的症状和心电图符合急性下壁心肌梗死的诊断，如果不仔细询问病史和查体就进入导管室进行介入手术，很可能会造成严重后果，实际上本例没做也是属于侥幸。急性心肌梗死急诊介入手术前术者或有经验的心脏科医师一定要亲自看病人，仔细问诊胸痛症状和认真查体至关重要，一旦发现蛛丝马迹一定要排查能引起胸痛的其他原因。
主动脉夹层患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。
夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流。夹层累及冠脉开口，可导致急性心肌梗死。夹层破入心包引起心脏压塞。夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现。血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状。累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。
对于未明确诊断而可疑主动脉夹层的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查，结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。主动脉 CT
血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。
本例患者为34岁的年轻病人，单从年龄上就要提高警惕！心尖部可闻及杂音，实际上如果仔细查体，还有可能听到腹部和股动脉的血管杂音，股动脉搏动减弱等，通过查体就能初步诊断了。这个病例中年轻医生能够从后续的疼痛性质和范围的演变中发现夹层的可能性已算是亡羊补牢。胸痛中心的建设，不是片面追求D2B时间，而是要建立全面的胸痛
诊疗机制和流程，提高医疗质量，更好地为患者服务。
团队介绍
团队介绍:天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。
心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委
心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在筹建
房颤中心和高血压中心。
来源：中国医学论坛报今日循环
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