甲状腺术后 让患者有瘢痕也无困扰

哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科主任  代文杰

在众多外科手术中，闭合切口多为不那么重要的一个小环节，然而在较为常见的甲状腺手术中，术后留下的切口瘢痕暴露在外，对患者而言闭合切口的好坏就会直接影响患者的术后生活。因此，医生也应掌握一些细节，争取让患者有瘢痕也无困扰。

颈部是人体的外露部分，女性脖颈皮肤白皙、细腻，在古典文学中常被形容为“玉颈”。而临床上时有甲状腺术后切口愈合不良、美学欠佳的现象发生，对爱美的患者身心造成很大打击。那么，如何才能规避或减少上述情况发生呢？以下三点可加以关注。

在安全且有效切除病变的前提下，颈部甲状腺手术切口设计要满足3个基本要求：良好的皮瓣血供、便于术中暴露、术后良好的美容效果。其中，保持良好的皮瓣血供尤为重要。颈部皮瓣血供分布有其独特的特点，对于甲状腺手术切口所在的下颈区，由颈横动脉颈阔肌支和贯通支的分支提供血运，优于甲状腺上动脉颈阔肌皮支的终末支在此区域的血供，所以在颈部中间的横行切口可为良好的皮瓣血供提供基础。

颈部皮纹对甲状腺颈部切口的设计也同样重要。做平行于皮纹的切口可减轻真皮层纤维素损伤，减低对创口牵拉的张力，从而最大限度阻止瘢痕形成。最理想的术式是顺着皮纹开口，借助皮肤形成的皱褶来掩盖切口的踪迹。临床中，应尽量避免采用“L”形切口，因为它会增加皮瓣血管损伤机会，易形成瘢痕。

还有一个是引流口瘢痕，这是大部分医生没有重视的问题。我们的经验是将引流口位置选择在颈侧区，因为这个部位可以被衣领遮盖。

成纤维细胞的过度增生和胶原纤维的融合沉淀是形成瘢痕的重要原因。对甲状腺颈部切口手术来说，瘢痕有多种，包括切口瘢痕、引流口瘢痕、缝针瘢痕等。切口瘢痕是最为明显及最主要的，影响切口瘢痕形成的因素主要有切口的部位、缝线产生的组织反应、感染、供血不足、切口张力大小、切口愈合不良、患者体质因素等。

人体不同部位皮肤发生瘢痕的概率是不一样的，概率最高的是前胸壁皮肤，达47.2%，这也是为什么需要将甲状腺切口距胸骨切迹拉开一定距离的原因；其次是后背肩胛区域皮肤，为36.6%；颈部皮肤排在第三位，达9.7%。

甲状腺手术属于I类清洁手术，感染的概率较低，而一旦发生，将拖延切口愈合及形成明显瘢痕。对于糖尿病患者，如果血糖过高会增大术后感染发生的概率，因此应在术前将血糖控制在正常范围。

供血不足的问题通过术中合理操作、精细化操作、注意切口的保护，是完全能够避免的。需要强调的是，术中操作一定要注意保护好切口皮肤，不论是皮肤切口还是内部操作。皮肤切开时须避免反复多次，切割尽量减少对真皮组织的过度挤压、牵拉及不合理的器械钳夹；注意电刀、超声刀等能量平台对皮肤切口的损伤；术中操作应精细化，皮瓣的游离厚度适当保证皮肤切口血供良好；止血彻底，避免术后形成皮下血肿等。

影响切口瘢痕的另一个重要因素是切口张力大小，包括关闭切口时的张力大小，以及术后切口的张力大小。我们的体会是，切口关闭时的张力可采取合理的缝合技术来减小，需做到层次分明，逐层缝合；还应根据患者的具体情况合理地变通，如遇到肥胖病人皮下脂肪组织较丰富的，可通过增加一层皮下组织缝合来减小张力；完美的缝合应该使切口对合良好且切口稍向外翻转凸起，这样切口的张力会降低至极低水平。在切口关闭时切忌不能出现层次的交叉，如切口一侧的颈阔肌层与对侧的皮下层缝合在一起，会造成皮肤肌肉粘连，导致术后患者吞咽时切口瘢痕上下移动。

术后早期降低切口张力可借助一些医疗产品来实现，如拆线后早期使用无菌拉合胶带或减张器；后期则需要病人注意自我保护切口，如避免用力地牵拉切口、突然转头等。对于缝线，可以选择无须拆线的可吸收材质的蛋白线、聚糖乳酸材料缝线等。但对瘢痕体质患者，宜选择可拆线的单股尼龙材质缝线。

来源： 健康报医生频道

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