我的气道管理规则

以下是我在处理气道问题时所遵循的一些原则：

首先，我的目标始终是控制气道。我尽量避免切开颈部，而是运用我所知道的所有技巧来简化这一过程。多年来，我一直致力于气道管理的教学，帮助数千名医生完成了高级气道管理工作坊。我深感自豪的是，我从比我聪明的人身上学到了很多技能，并且以最为实用的方式进行了调整和应用，然后传授给我的学生们。即使我已经做了这么多年，每当我要为那些看似不那么容易处理的人进行气管插管时，我仍然会感到一些腹部不适。

最近，我不得不为一位Cormack-Lehane等级为IV级的患者进行气管插管，这绝对不会是一次轻松的经历。然而，我遵循并应用了我所教授的规则，最后成功完成了操作。这些规则是有效的。

以下就是我采用的一些具体规则：

1. 充分准备：在开始任何气道管理操作之前，确保所有必要的设备和药物都已准备好，并且团队已经明确各自的角色和责任。

2. 快速而细致的观察：在开始处理之前，要迅速但细致地评估患者的气道情况，包括是否有任何明显的阻塞或异常。

3. 优先使用无创技术：尽可能地首先使用无创技术来建立或维护气道，如面罩通气或喉罩。

4. 逐步升级：如果无创技术失败，则逐步升级到更具侵入性的技术，如气管插管或气管切开术。

5. 保持冷静：无论情况多么紧急，都要保持冷静和专注。紧张或焦虑可能会导致错误或意外的发生。

6. 不断学习和练习：气道管理是一个不断发展的领域，所以要保持对新技术和研究的关注，并定期进行练习以提高技能。

这些规则并不是一成不变的，它们需要根据患者的具体情况和团队的能力进行调整。但总的来说，它们为我在处理气道问题时提供了一个有效的框架。

如何准备？

无论是进行镇静处理还是即将进行气管插管，我都会检查我的设备，并取出即将使用的物品，具体包括：

一个3号弯型刀片。

一根7.5号的气管内导管（ETT）（每个人都用7.5号）。

一个塑形棒，我总是会根据需要将其弯曲成想要的形状。你可以看到这里大约弯曲了35度。为什么要弯曲它呢？记住，气管位于前部，如果你进去后只看到会厌而看不到声带，你仍然可以弯曲导管绕过会厌并向前引导，使其到达正确的位置，即气管。

一个口咽通气道——主要用于作为咬合块，在我完成插管后使用。

除此之外，我还会确保我的气道管理包是完整的，并随时准备好应对任何可能出现的情况。我会确保所有团队成员都清楚各自的角色和责任，以便在紧急情况下能够迅速而有效地协作。同时，我会尽量保持冷静和专注，因为紧张或焦虑可能会影响我的判断和操作。

在准备过程中，我会特别注意患者的气道情况，观察是否有任何阻塞或异常，并据此调整我的准备工作。我也会考虑患者的年龄、体型和任何可能影响气道管理的特殊因素，以确保我选择的设备和技术是最适合的。

总的来说，充分的准备是确保气道管理成功的关键。通过仔细检查设备、选择合适的工具和技术，并保持冷静和专注，我可以为即将到来的操作做好充分准备。

此外，我还会为无通气状态下的氧合做准备。当然，在心跳骤停的情况下，这没有太大用处，但在手术镇静过程中，它可以在整个过程中保持患者的血氧饱和度。另外，如果你正在进行气管插管，它也可以为你争取到一些时间。这主要是通过将鼻导管置于患者身上来实现的。使用你通常的技术进行氧合，但当患者入睡后，将氧气流量通过鼻导管调至15L/min。记住，在增加氧气流量时，患者必须处于睡眠状态，因为这可能会让他们感到不适。

然而，并非所有患者的血氧饱和度都很高。有些患者的情况比其他患者更糟，血氧饱和度较低。你要知道，如果你的患者在尝试气管插管前吸入氧气后的血氧饱和度为92%，那么你今天可能会过得很艰难。该患者的PaO2可能低于60mmHg，并且在你尝试气管插管时会迅速下降。

在这种情况下，你可能需要更积极地进行预氧合，使用双水平气道正压通气（BiPAP）或持续气道正压通气（CPAP），甚至在你的球囊面罩装置上使用呼气末正压（PEEP）阀。当然，我也会为这些患者添加无通气状态下的氧合。

当患者身体状况不佳时，这也将决定你使用药物的策略。例如，在脓毒症的情况下，使用罗库溴铵可能比使用琥珀胆碱更好，因为它减少了患者对氧气的需求，这被认为是由于肌束颤动导致的，因此患者不会迅速出现血氧饱和度下降。

然而，现在新的流行说法是“延迟序列气管插管”。这实际上是一种程序性镇静，使用酮胺来镇静患者，以便在气管插管之前改善其氧合状态。

除非是在创伤场景下，否则将患者的头部抬高约20度也是有帮助的。

我该如何将气管插管插入？

我首先要做的是不要担心气管插管是否能成功插入。对我来说，最重要的是确保患者的氧合和通气。当然，我们需要确保气道的安全，但氧合和通气才是关键。

在心跳骤停的情况下，我不会进行气管插管（除非我有视频喉镜），直到出现自主循环恢复。

在其他所有情况下，如果我能使用球囊面罩通气（请记住，这是需要练习的技术），我就会放松下来。只有当我无法气管插管，也无法进行氧合或通气时，我才会考虑进行外科气道手术。但在此之前，我会停下来考虑使用喉罩。

喉罩在资源有限或助手不多的情况下可能是一个非常重要的设备。你可以将其插入并充气，然后如果需要，将其连接到呼吸机。

右边的图示展示了气管插管喉罩，它可以用于通过特制的加强型气管内导管。

然而，如果你尝试了气管插管但未能成功，然后发现也无法进行通气或氧合，不要直接进行外科气道手术。这时可以考虑使用喉罩。它可能足以打开气道，让你能够为患者通气。

总的来说，确保患者的氧合和通气始终是最重要的。在尝试气管插管之前，应确保患者的气道安全，并准备好必要的急救措施。使用喉罩或其他辅助设备可以帮助在紧急情况下保持患者的气道通畅，为进一步的治疗争取时间。

我的气管插管三大原则

我最近在博客上写了一篇关于气管插管所需的三个基本要素的文章。

总是使用无通气状态下的氧合。我们已经讨论过这一点，你可以点击上面的链接了解更多。

为患者摆好体位以便成功插管。如果没有潜在的脊柱损伤问题，那么可以改变患者的体位以改善视野。研究发现，喉镜检查的最佳体位是颈部屈曲35°，面部平面伸展15°。这相当于将患者置于体位，使外耳道和胸骨切迹呈直线对齐。

会厌是关键标志。别再寻找声带了。将喉镜向下移动到舌根处，直到看到会厌。将会厌镜片的尖端置于舌根与会厌之间的空间中。然后朝着手柄的方向拉动，声带应该会落入视野中。然后，使用带有塑形棒的气管内导管，你将有最大的机会成功插入导管。

如何判断气道管理失败？

我们需要有一个明确的定义。通常认为，如果经过三次尝试后仍无法插管，或者无法将血氧饱和度维持在90%以上，那么这就是气道管理失败。

每个人都需要有一个困难气道管理协议。你想过你的协议可能是什么吗？考虑这个问题的时间不是在导管无法插入时，而是现在。

我的协议是首先尝试插管，如果失败，就改变一些因素，比如更换镜片，或者在头部下方垫一个枕头。如果第三次尝试仍无法插管，那么这就是插管失败。接下来，我会看看是否有比我更有经验的人可以帮忙。我可能会更早地这样做。因为，即使另一双手没有你的经验丰富，不同的操作方式有时也能改变结果。

总的来说，气管插管是一项需要技巧和经验的操作。通过遵循这些原则，包括使用无通气状态下的氧合、为患者摆好体位以及关注会厌这一关键标志，我们可以提高插管的成功率。同时，准备好困难气道管理协议，并在需要时寻求帮助，也是确保患者安全的重要步骤。