功能性肠病的研究进展及治疗管理策略

肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是临床常见的功能性肠病（Functional bowel disorders，FBD），据《中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）》，IBS在中国普通人群的总体患病率为6.5%，严重影响患者的工作、学习和生活，降低患者的生命质量。为探究FBD研究进展和临床诊疗现状，本报记者专访了华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科主任侯晓华教授，以IBS为切入点，请他介绍和分享FBD的发病机制研究、治疗策略和疾病管理等方面的进展及感悟。

FBD主要包括哪些疾病类型？IBS作为常见的FBD，其主要诊断原则和标准有哪些？临床诊断现状如何？

除了IBS，FBD还主要包括功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀等，临床目前的主要诊断依据是罗马标准。FBD患者的胃肠道功能紊乱，但症状表现却不一而足，某一时段以腹泻为主，某一时段以便秘为主、或是伴有腹痛、腹胀等，且经常是多种症状表现同时存在，因此新的罗马IV标准把FBD视为一个整体。

腹胀是临床上“腹部不适”的主要症状表现，2016年新出台了罗马IV诊断标准，以“腹痛”作为IBS的诊断依据，删除了“腹部不适”。然而，罗马IV标准的这项修改更加便于在世界范围内临床研究的有效开展，有利于统一临床试验受试者的入排标准，但修改后对临床实际诊疗工作指导意义不大，尤其在中国不适用；我们做过一项调查，符合罗马Ⅲ IBS诊断标准的170例患者中有61例因为仅有腹部不适没有腹痛而不能按罗马Ⅳ标准诊断为IBS。因此，我们学组建议在临床诊断仍会结合患者的实际情况，更多地参考罗马III诊断标准。

IBS的临床是比较普遍，诊断其实比较容易，因其属于功能性疾病，内镜检查都是阴性，故而目前的诊断主要依据患者的症状表现。对于病程较长的患者，在排除了年龄因素（40岁以上）、不明原因的发热或黄疸、黑便、血便、夜间症状等报警症状后，基本可以诊断IBS。但是，IBS不至于对患者造成生命威胁，只会影响其生命质量，因此目前患者对于FBD的认识和重视程度普遍不足，人群就诊率大概只有25%；此外，对于临床医师而言，IBS的诊断本身并非难事，但常见患者以其他原因就诊，如不仔细询问病史会被误诊为其他功能性疾病，约有1/3的IBS患者被误诊为上消化道功能性疾病。近期有研究报道，中国人IBS治疗满意度仅有19%，主要是因为病人被错误的诊断为功能性消化不良，因此，IBS的发生和就诊情况并不容乐观。在这里我要再次强调“对于有上消化道症状的病人必须要询问是否有下消化道症状，同时了解上下消化道症状之间的相关性”。

临床对于IBS发病机制尚无明确的研究结果，目前认为IBS是由多种因素共同作用的功能性疾病。国内外研究表明，精神心理因素、内脏高敏感、胃肠道动力异常、肠道感染等均是IBS的重要发病因素。对于IBS的“器质性”改变的探讨，部分学者认为IBS是低度炎症，主要存在于部分PI-IBS和IBS-D患者中。总体而言，对IBS的发病机制研究还有待于进一步深入。

此外，IBS患者中大约40%~60%合并有不同程度的心理因素，心理疏导也可以一定程度地控制和改善IBS症状。饮食也是可能诱发内脏高敏感、引起IBS的重要因素。国外开展了饮食方面的相关研究，寻找IBS发作的可能饮食诱因并加以控制。有研究表明，食物不耐受可能通过肠道IgE或IgG免疫反应诱发内脏高敏感。我们对国内的情况也开展了相关调查，发现国人的饮食因素中，诱发IBS的主要是与食物的物理性质关系大，如生冷、辛辣和高油的食物；进一步的食物-抗体相关研究也正在开展，希望借此从分子水平揭示IBS可能的发病机制。我们还牵头了全国多中心临床试验，研究调节肠道菌群对IBS的改善作用，以期更好地实现IBS的管理和预防。

目前临床对IBS没有固定的治疗方式，主要针对患者的症状表现进行治疗，干预策略主要分为药物手段和非药物手段。药物的使用主要是针对腹痛、腹胀、腹泻、便秘等IBS症状进行治疗。当对症治疗没有收到预期效果时，也可尝试抗抑郁焦虑药物进行精神治疗，通过对患者身心状况的整体调节，使患者得到好转，恢复和提高其生命质量。

目前，内脏高敏感在IBS发病中的作用逐渐被证实，医学界普遍认可内脏高敏感是IBS的核心发病机制，在IBS症状表现和疾病进展中具有重要作用。然而IBS患者内脏高敏感的原因尚不明确，也没有明确的针对性药物。研究表明，内脏高敏感与应激、肠道免疫、肠道微生态、食物等因素有关，主要表现在对刺激的感受性增强，与IBS患者症状密切相关。

解痉药对内脏高敏感具有较好的作用效果，也是临床缓解IBS症状的常用手段。解痉药可通过阻断胆碱受体或钙通道，舒缓平滑肌，减轻乃至解除IBS患者的疼痛感；同时，肌肉的松弛也会缓解内脏高敏感。临床常见药物如枸橼酸阿尔维林等，均可以减轻消化道黏膜神经末梢的高敏性，缓解内脏高敏感，使IBS患者腹部疼痛或不适感得到缓解。

此外，西甲硅油等消泡药物在临床也经常使用，对内脏高敏感也具有一定的作用，可以缓解腹胀等症状。复方枸橼酸阿尔维林软胶囊是这二者的复方制剂，含有阿尔维林和西甲硅油两种成分，可以同时解决腹痛和腹胀两种症状，协同作用效果更佳。

IBS临床症状表现较多，发作时往往伴有症状的重叠和反复，患者一时症状较重，一时又有好转；且临床上经常可见患者处于亚健康的状态、存在一定的IBS症状表现，但尚且达不到诊断标准，不构成IBS发病，这些都给患者的临床用药带来一定困扰。因此，对于药物的使用，不能任由患者根据症状的表现随意停用，需临床医师给予正确的判断和良好的患者教育。近期我们团队还针对解痉药在IBS治疗中的应用开展了“按需治疗”的相关研究，对入组患者分别予以长期给药和按需给药的处理，观察不同用药策略对于患者治疗效果和生活质量的影响，为IBS的进一步个体化用药、治疗提供临床证据支持。

总体来说，目前功能性肠病的发病机制尚不明确，临床对于药物的使用也更多是依据患者的个体情况，根据症状对应地使用相应药物。方便易用是临床药物设计的一个思路和方向，也是保障患者良好治疗依从性的重要因素之一；复方枸橼酸阿尔维林软胶囊兼具两种作用机制，为用药提供了便利，有助于提高患者的治疗依从性。但是，临床还是最看重药物的治疗有效性。该药作用效果良好，相关研究也表明其可以更好地缓解腹部症状，因此在易用性和有效性方面都具有良好表现。未来应当如何开展和加强IBS的管理？

IBS不存在“治愈”之说，因此，临床更加强调通过科学的管理，将患者长期控制在静止期，以减少IBS的发作。对于IBS患者的管理也分几个层次，首先是认知治疗，让患者正确认识疾病，通过排查诱因并针对性地进行治疗和调整，实现患者的管理。第二要尽量延长疾病的静止期（缓解期），缩短疾病活动期，减少IBS对患者生活的影响。

患者教育和社会健康教育也很重要。目前大众对功能性肠病的认识不足，就诊率低，用药依从性较差，就医体验和满意度也不高。医师通过细致的患者教育，可以帮助用药患者建立对疾病的正确认识，增加治疗信心，从而积极配合治疗、正确合理用药，提高治疗效果和就诊体验。此外，开展相应的健康教育，将IBS的临床和基础研究应用于指导大众在用药、饮食、情志等方面的管理，推进IBS的慢病管理工作，也有助于提升IBS患者生命质量。

作者简介：侯晓华，华中科技大学同济医学院附属协和医院大内科主任、消化科主任、二级教授、博士生导师；专业专长： 擅长胃肠疾病疑难杂症的诊断和治疗，特别是慢性胃炎、肠易激综合征、功能性便秘、胃食管反流病的诊治有很深的造诣，熟练掌握各项内镜下诊断和治疗技术。 享受国务院政府津贴专家。中国医师学会消化医师分会副会长、中华消化系病学会胃肠动力学协作组组长、湖北省消化病学会副主任委员。担任Journal of Neurogastroenterology and Motility、《临床消化病杂志》、《胃肠病学和肝病学杂志》副主编，《中华消化杂志》、《中华内科杂志》、《中华胰腺病杂志》等12个国内杂志编委，是国际杂志Journa of Digestive Diseases ，Frontiers of Medicine编委，Digestive Diseasesand Sciences、Neurotransmitter、Neurogastroenterologyand Motility，Journal of Gastroenterology and Hepatology审稿人。在国内外杂志发表论文500余篇，着作10部，主持6项国家自然科学基金，2项卫生部部属医院临床学科重点项目，参与973项目一项，十一？五国家科技部支撑计划项目一项。

来源： 中华医学信息导报

版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言