Lancet： 任何息肉都会增加结直肠癌风险，但这三种亚型致命

瑞典一项基于注册的大型研究发现，任何息肉亚型的患者比一般人群患结直肠癌的风险都要高。这一发现与一般认为患有非晚期腺瘤的个体没有明显增加风险的观点形成对比。此外，传统型腺瘤和锯齿状息肉的组织学进展增加了结直肠癌的风险。然而，该研究显示，就结直肠癌死亡率而言，只有广基锯齿状息肉、管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤患者的结直肠癌风险增加，而增生性息肉或管状腺瘤患者的风险并没有增加。这表明，上述前三种病变的任何一种患者都可能受益于结肠镜检查。

该研究由瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所的Jonas F.Ludvigsson博士及其同事开展，并在线发表于the Lancet Gastroenterology & Hepatology。

研究介绍

研究纳入178 377例息肉切除患者和864 831例来自一般人群的匹配个体。在6.6年（四分位数范围3.0~11.6）的中位随访期间，研究人员在息肉队列发现4278例结直肠癌和1269例结直肠癌死亡，在一般参照队列发现14350例结直肠癌和5242例结直肠癌死亡。

在息肉类型方面，研究人员发现：

➤ 就结直肠癌10年累积发病率而言，一般人群为2.1%（95%CI：2.0%~2.1%），增生性息肉为1.6%（95%CI：1.5%~1.7%），广基锯齿状息肉为2.5%（95%CI：1.9%~3.3%），管状腺瘤为2.7%（95%CI：2.5%~2.9%），管状绒毛状腺瘤为5.1%（95%CI：4.8%~5.4%），绒毛状腺瘤为8.6%（95%CI：7.4%~10.1%）。

➤ 在息肉患者中结直肠癌风险增加，各类型息肉的多变量风险比（HR）分别为：增生性息肉1.11（95%CI：1.02~1.22），广基锯齿状息肉1.77（95%CI：1.34~2.34），管状腺瘤1.41（95%CI：1.30-1.52），管状绒毛状腺瘤2.56（95%CI：2.36-2.78），绒毛状腺瘤3.82（95%CI：3.07~4.76）。所有亚型P<0.05。

➤ 与传统（管状、管状绒毛状和绒毛状）腺瘤患者（30%~46%）相比，锯齿状（增生性和广基）息肉患者（52%-57%）的近端结肠癌发生比例更高。

➤ 广基锯齿状息肉（HR=1.74，95%CI：1.08~2.79）、管状绒毛状腺瘤（HR=1.95，95%CI：1.69~2.24）、绒毛状腺瘤（HR=3.45，95%CI：2.40~4.95）与结直肠癌死亡率呈正相关，但增生性息肉（HR=0.90，95%CI：0.76~1.06）或管状腺瘤（HR=0.97，95%CI：0.84~1.12）与结直肠癌死亡率无相关性。

研究人员认为，该研究是第一项在大规模初次筛查人群中、根据息肉组织学亚型全面描述结直肠癌发生率和死亡率的研究，而既往没有任何研究对切除不同类型息肉后的结直肠癌死亡率进行调查。需要进一步开展研究探索结肠镜检查对预防结直肠癌的影响。而去年的一项研究显示，切除息肉后低强调监测和高强度监测在结直肠癌发生率方面的效果类似，高强度监测的终生优势略大。

评论

加利福尼亚奥克兰凯撒永久医疗集团研究部的Douglas A. Corley评论道，这一研究结果表明，发现并完全切除息肉的患者未来患结肠直肠癌的风险并不低。作者根据息肉类型进行了“详细评估”，并强调了在不同情况下筛查有效性的重要性，以及了解在每种情况下接受筛查的人癌症风险的潜在驱动因素以指导后续筛查间隔的重要性。Corley指出，该研究结果也提出了一些问题，例如，患者是否因为家族史或其他原因而面临更高的结直肠癌风险？这些结果能否在很大程度上被解释为无法区分息肉的大小，从而使得少数具有较大息肉的高危患者被归为了低危患者?肠镜检查的质量是否存在挑战，如腺瘤检出率是否降低了结肠镜检查的预期保护作用?检查的完整性或肠道准备的质量是否存在挑战?……这些都是要进一步探讨的问题。

在该研究的一篇评论中，荷兰鹿特丹市伊拉斯谟斯大学医学中心Reinier G.S. Meester以及加利福尼亚州斯坦福大学医学院的Uri Ladabaum指出，尽管切除息肉可以显著降低结直肠癌死亡率，但它并不能100%有效地预防死亡。息肉有不同的形状、大小和不同的微观特性，对于一些特点如何影响患者的治疗效果还不确定，尤其不确定广基锯齿状息肉患者的风险，而广基锯齿状息肉最近被确认为结直肠癌的一种前兆。随着疾病预防工作的加强，越来越多的患者摘除了息肉，解决这些问题变得越来越紧迫。Meester和Ladabaum指出，应注意，当前的研究是在无筛查情况下进行的，这可能导致有更晚期病变的患者被纳入进来，该研究的主要贡献在于对孤立的锯齿状息肉的分析，包括增生性息肉和广基锯齿状息肉，因为很少有研究在这些患者中评估长期以来的癌症结果，而既往的研究都相对较小。未来的研究应进一步阐明摘除不同类型息肉后的风险，如何更好地调查患者，以及是否有可能进一步降低癌症发病率和死亡率。

原始出处：
1. Song M, et al. Risk of colorectal cancer incidence and mortality after polypectomy: a Swedish record-linkage study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 16. pii: S2468-1253(20)30009-1.