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医路相伴，成就大医
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医学上治疗冠心病的基础手段是药物，而且越早服用越有利。但是对于那些病情严重的患者，单纯药物治疗已经不中用了，更多的是要考虑手术治疗。目前比较成熟的手术有两种——心脏搭桥和支架介入。
得益于技术材料的进步，支架手术已经深入人心，话题性也远远超过心脏搭桥，门诊上来咨询的患者也主要集中了以下两种声音：“支架滥用”和“搭桥要退出历史舞台”。关于前者我解释过多次，别光看广告要信疗效！至于“搭桥要退出历史舞台”的观点就得好好澄清一下了。
67岁的杨老伯喜爱运动，被誉为小区里的健康明星。今年五月份的一个清晨，杨老伯突发心脏剧痛、呼吸困难，后被急救车送到医院进行治疗。医生为杨老伯快速做了检查，确诊为突发急性心梗。
原来杨老伯心脏的三条血管都发生了堵塞，堵塞程度超过90%！主治会诊后决定为其进行冠状动脉搭桥手术。经过几小时的抢救，最终杨老伯转危为安。
日后杨老伯跟家人一起到医院复查，并说出了困扰自己已久的问题：现在都用支架吧？为什么给我用的是搭桥？不是说搭桥手术被淘汰了么？
要回答好杨老伯的问题，就得全面了解心脏搭桥手术。
什么是心脏搭桥手术？
对比支架介入，心脏搭桥手术才是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法！比如美国前总统克林顿，据悉当时他的心脏的多条主要血管都发生了堵塞，堵塞程度超过90%。主治医生再三斟酌，最终决定为他实施心脏搭桥手术。手术总共花了4个多小时，医生从克林顿的两侧胸壁取下两根动脉，又从腿上取下一段静脉，利用这些血管材料成功搭了4根桥。
其基本原理就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄处而到达远端，形似一座桥梁而得名。这里所说的“桥”，也就是在医学中称作血管旁路移植物，来源包括患者自身血管或者血管替代品，而通常采用病人自身其他部位的血管来进行。人体的大隐静脉、乳内动脉和桡动脉等是较常用的血管旁路移植物。
成功的搭桥手术通过“桥”的绕行，简单而直接地缓解了血流不畅的问题。另外，许多患者在接受冠状动脉搭桥手术后几天，便能上下楼梯，术后1～2个月，可胜任轻便工作，而术后3～4个月则能基本复原。
我想对搭桥反感的人，焦点多半集中在搭桥手术创伤大上。必须承认这一点正是支架的优势，但是随着微创技术的发展，现在的搭桥手术已经不需要切开胸骨就能完成。且搭桥本身是在心脏表面手术，而非有些人眼中的“解剖心脏”。
哪类患者冠状动脉搭桥手术？
临床上确实经常碰到这样的现象，还没等到医生通过诊断制定好治疗方案，病人就会主动要求医生支架。但如此“排挤”搭桥其实是一种误区，因为不是每个患者都适合做支架介入手术。
支架也有很多力所不能及之处，比如“再狭窄”问题一直是支架的软肋。相关统计显示，祼金属支架的再狭窄率高达25-50%，即使使用药物涂层支架，再狭窄率也有1-5%，且随着支架植入数量的增加，其再狭窄率也随之累加。也就是说，支架是有后顾之忧的。
另外，并不是所有的冠心病患者都适合做支架。比如血管的分叉处，一根血管上有两处甚至更多的狭窄，再比如血管完全慢性闭塞、严重钙化等情况，放支架就比较困难且风险大。一如本文中的杨老伯，血管病变如此“复杂”，冠状动脉搭桥手术才是上佳选择。当然，有些特殊情况我们也会选择搭桥和支架相结合的“杂交方式”。
以下情况时应着重考虑搭桥手术
1.冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，同时合并前降支和左回旋支近端狭窄≥70％等多支血管病变；
2.透壁性心梗三个月以上，出现室壁瘤或合并二尖瓣脱垂致左心功能低下的冠心病患者，冠状动脉造影显示有明显的左主干病变或二支以上多处70%以上狭窄者（考虑同时行搭桥和室壁瘤切除术）；
3.有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者；
4.经皮冠状动脉腔内成型术失败后，仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常者；
5.从经济费用和远期效果看，钙化迂曲的糖尿病患者更宜选择搭桥；
6.患者合并心脏瓣膜成形术或需要置换瓣膜，也推荐搭桥手术。
不停跳搭桥——待攀登的至高境界！
即使是搭桥，也分为两种。最常见的是“心脏停跳下心脏搭桥手术”，即传统的冠状动脉旁路移植手术。患者在体外循环机的帮助下（由体外循环替代心脏，带动血液循环，相当于人工的心脏），让心脏停止跳动，目的就是保证手术视野更为清晰。不过患者手术全程需要依靠呼吸机，还要挺过冰冻状态下心脏急性缺血的刺激，总之“挺不容易的”。
随着技术的发展，近些年来兴起了另外一种更先进的搭桥手术：非体外循环下的冠状动脉旁路移植术（OPCAB），通俗的说就是保持“心脏始终处于跳动状态”下进行搭桥手术。
不过，不停跳搭桥手术对患者遴选和技术执行上要求很严格。临床上基本只对前降支（左冠脉分支）病变患者实施，因为前降支在心脏“正面”。而回旋支（左冠脉另一分支）、右冠脉分别在心脏的后面和侧面，搭桥时需要将心脏“翻转”以期获得更稳定的视野，因此不得不停跳。由此可见，“不停跳”技术虽然很诱人，但是至少目前对比“停跳”的优势还不甚明显，未来仍需进一步研究和开拓。
搭桥之后的日子怎么过？
患者在行冠状动脉搭桥术后的康复运动是必不可少的一项，因为病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动。大体可以从以下几个方面来进行术后的运动训练计划：
增强心肺的耐受力：有氧耐力活动可提高心肺的耐受力。如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车。恢复顺利要逐渐增加强度，如舞蹈、游戏等活动。
合适的运动强度：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。
运动持续时间：最初是适应性活动，包括屈伸关节，缓慢增加运动量等，运动建议时间为5~10 分钟。之后时间要逐步增加至10~15分钟，身体完全能承受的前提下再延长至20~30 分钟。
❀ 最后还想再说一句，无论搭桥还是支架，都是万不得已采取的办法，即使手术成功也有再狭窄的风险。而新型支架也不尽如人意，就在罗马时间8月30日中午，ESC2016热线研究冠脉疾病与支架专场，大家期盼已久的支架领域迄今最大规模的随机对照研究显示，新一代药物洗脱支架（DES）并不优于同时代的裸金属支架（BMS）。
所以，还是希望大家能够在早期积极预防危险因素，服用他汀及相关药物来控制病情的发展。而冠脉和搭桥术后患者，积极改善不良生活方式，特别是尽早戒烟和坚持服药，定期随访和复查也十分重要。
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