降脂治疗：还存在哪些争议？

Tags: 降脂治疗胆固醇血脂作者：郭艺芳更新：2016-07-29

近来关于降脂治疗的争议不断，有些争议是学术层面的，是科学的并且必要的，也有一些争议是无稽之谈，甚至是有意误导大众。首先强调的一点是，血液中胆固醇过高肯定是有害的，可以显著增加动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发病率与致死致残率，而通过生活方式干预以及他汀治疗降低胆固醇（特别是低密度脂蛋白胆固醇）是有益的，可以显著降低心脑血管事件风险。这是无可争议的。任何关于这一话题的争议都是多余的、甚至是别有用心的（很多貌似学术争议的背后都暗藏着商业目的，是在为推销某些保健品做铺垫）。当然，关于血脂异常的防治仍有许多问题需要更为深入的探讨。从学术层面来讲，主要有以下一些问题需要进一步澄清：

非他汀类药物的临床地位

他汀是血脂异常以及动脉粥样硬化性心血管疾病防治的基石，这是经过大量随机化临床试验充分论证的。但他汀类药物并不能解决所有问题，在一些情况下，非他汀类药物可以作为他汀的补充。

基于SHARP研究和IMPROVE-IT研究结果，慢性肾病患者以及急性冠脉综合征患者在他汀治疗基础上应用依折麦布可以带来临床获益，因此胆固醇吸收抑制剂的临床地位得到初步肯定。但对于一般的血脂异常人群以及稳定性冠心病或其他心血管病患者，单独应用依折麦布或在他汀治疗基础上联合应用依折麦布的临床价值仍需更多研究探讨。

贝特类药物的临床地位目前也存在争议。基于ACCORD等研究结果，美国FDA不再建议联合应用他汀和贝特。这样的话，贝特类药物的临床应用仅限于严重高甘油三脂血症。在动脉粥样硬化性心血管病防治方面，贝特类药物能否占有一席之地尚不明确。ACCORD降脂试验亚组分析显示，对于伴甘油三酯升高/HDL-C降低的2型糖尿病，联合应用他汀与非诺贝特有助于降低主要心血管事件风险，因此全面否定贝特类药物对于动脉粥样硬化性心血管疾病的应用价值是片面的。当然亚组分析的证据力度有限，因此对此尚需专门设计的临床试验论证。

鉴于HPS-2与AIM-HIGH研究均显示，在他汀治疗基础上加用烟酸不能使患者获益，因此此类药物的临床应用可能仅限于严重高甘油三脂血症患者。

n-3脂肪酸的临床地位同样存在争议。目前相关的研究结果很不一致，单独应用或联合他汀治疗能否带来临床获益仍需进一步研究。由于此类药物具有较好的安全性和耐受性，对于不能耐受他汀的患者，此类药物或许可成为可以考虑的选项之一。国内应用逐渐增多的多廿烷醇同样如此。一些学者认为普罗布考具有多方面优势，然而迄今尚缺乏有效的研究证据支持其临床应用价值，因此只能作为辅助性降脂药物。

PCSK-9抑制剂是目前最受关注的一类降脂新药，该药具有强大的降胆固醇作用，目前已被欧美国家批准用于家族性高胆固醇血症患者的治疗。基于胆固醇理论，多数学者对于此类药物的临床应用前景充满信心。但其应用范围能否进一步扩大至更多的血脂异常以及心血管病患者，仍有待于随后几年内陆续揭晓的临床终点试验论证。

血脂异常的干预靶点

基于大量流行病学研究以及随机化临床试验结果，LDL-C已成为毫无争议的血脂异常干预靶点。非HDL-C也被认为是合理的干预靶点之一，并在多国指南中得以体现。与此有关的争议主要是要不要LDL-C目标值，是采用“fire and forget”的策略为所有具备适应证的人群应用中等甚至高强度的他汀治疗，还是根据患者整体心血管危险水平确定相应的LDL-C或非HDL-C目标值、并以此为基础指导治疗强度，不同学者观点各异。结合我们国家具体情况，多数学者认为我们仍应坚持特定的LDL-C目标值，这在我国血脂异常防治指南中已经得以体现。

关于LDL-C药物治疗的最佳目标值也是广泛争议的话题之一。对于高危和极高危患者，多数指南建议将其控制在1.8 mmol/L以下，但IMPROVE-IT研究显示，将LDL-C降低至1.4 mmol/L时仍可继续获益。LDL-C降低到多低为太低？目前尚无一致意见。是否为LDL-C设定低限也存在争议。2013年美国成人降胆固醇治疗指南建议当LDL-C低于1 mmol/L时可考虑降低治疗强度，但这一观点因缺乏证据而未被广泛采纳。

关于高甘油三脂血症的治疗策略也有待更多探讨。对于严重高甘油三脂血症，为预防急性胰腺炎，需要应用贝特类等药物治疗，这一问题不存在争议。但对于轻中度高甘油三脂血症的治疗策略尚存争议。流行病学研究表明，甘油三酯升高与不良心血管事件风险密切相关，但现有研究显示，应用非他汀类药物降低甘油三酯水平未能取得显著的硬终点获益。

如何对待脂蛋白（a）增高是另一个值得关注的争议点。特别是部分患者总胆固醇和LDL-C在理想范围内，而脂蛋白（a）显著增高，这种情况是否需要药物干预尚不清楚。目前国内外指南并未将此作为药物干预的靶点。同样，载脂蛋白A与载脂蛋白B也是如此。对于HDL-C降低，目前专家的意见较为一致，即仅建议以生活方式干预为处理手段，不将此作为药物治疗的指征。

急性冠脉综合征和PCI围术期的他汀治疗策略

虽然有单中心短期随访的小型研究提示急性冠脉综合征或PCI围术期患者应用大剂量高强度他汀治疗可以更多获益，但以我国和其他亚洲国家人群为基础的随机化临床试验并未证实这一结论。因此我国最新指南未推荐此类患者接受负荷剂量他汀治疗，对此一些学者尚存异议。

总之，在血脂异常防治领域仍有很多问题需要进一步探索和澄清，但高胆固醇有害、降胆固醇可获益是具有充分证据的。在自媒体高度发达的今天，各类信息鱼龙混杂，我们要善于辨析其科学性，避免那些不负责任的报道对患者乃至医务人员造成误导。

来源：郭艺芳心前沿

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