一个新的临床概念——心房衰竭

心房功能不全往往被我们当做其他心脏疾病的表现或所导致的结果，而不是当做独立的病因。近年来在心脏电生理和影像学上的进展帮助我们更好的了解了心房复杂的解剖学和功能特点。作为许多患者主要的病因或症状恶化的因素，需要我们重新评价心房，这将促进相关基础和转换医学研究，有助于我们更好地定义和管理心房功能不全。

在最新的JACC杂志上的一篇文章（Atrial Failure as a Clinical Entity），数位心血管病专家提出了一个新的术语——心房衰竭（主要指左心房）。许多情况可以通过影响左心房的机械和稳态功能或左心房与心室之间的电偶联来损伤左心房的功能。左心室血流流体力学异常、凝血活性增强、肺高压的出现可能导致高度异质的临床表现，包括心力衰竭、心肌缺血和血栓栓塞事件。下面我们将简要介绍心房衰竭的病因学、机制及所导致的结果。

一. 心房衰竭的定义

作者提出将心房衰竭定义为，在无有意义的心脏瓣膜或心室异常的情况下，任何心房功能不全（解剖的、机械性的、电的和/或流变性的）导致的心脏功能受损、出现相应症状、生活质量降低或期望寿命减少。

心房衰竭常合并心力衰竭，而充血性心力衰竭并不是完全由于左心室衰竭引起的。其他情况下（如病变的左心房或左心房功能不全），即使左心室的射血分数保留，仍有可能会影响心脏的整体功能。在没有左心室疾病的情况下，心房纤维化改变和心房功能不全可触发心力衰竭、卒中和心律失常，因此心房衰竭综合征可能在未来随着对其了解的逐步深入而会被更为准确地定义。

二. 左心房的解剖和功能

左心房结构复杂，其解剖、超微结构和功能学方面有着密切的联系。左心房由两部分组成：位于后上的流入道（静脉）和位于前下的流出道（前庭）。肺静脉的三维非对称结构使血液产生特殊的涡流，有利于左心室舒张充盈早期避免血流静止。

左心耳具有高度的解剖变异性和重要的内分泌功能。左心耳分离于左心房，这个特点导致其中的血液流动高度依赖自身的收缩。左心耳收缩能力的丧失（如房颤时）和特殊的形态学特征与血流静止和血栓形成相关。左心房通过位于心外膜前房间沟（Bachmann氏束）、房间隔和冠状窦中有序的心肌细胞束来实现双侧心房同步活动。

左心房在左心室充盈和心脏的整体运动中发挥着重要的作用，与心室的收缩和舒张功能相关。正常的房室耦联对心房周期性活动和左心室舒张的同步性十分重要。在心室收缩和等容舒张期，血流从肺静脉流入到左心房（存储作用），这部分血流约占左心室每搏输出量的40%-50%。接着，心室舒张期被动的血液转移约占每搏输出量的20%-30%（管道作用），且促使心房收缩（升压泵作用）。心房收缩转移的这部分血压约占每搏输出量的20%-30%，该时期可发生血液反流至肺静脉。

左心房的存储和管道作用取决于心房顺应性、心室舒张和二尖瓣跨瓣压差。影响心房功能的任何情况，尤其是机械性改变导致异常的压力-容量关系，可能影响心脏的整体功能而出现症状和不良预后。与心房心肌病不同，心房衰竭是任何心房功能的异常结果，包括但不限于原发性的心房疾病。

三. 心房衰竭的病因

（1）心房节律异常：心房同步激动促使心房有效收缩。快速性心房节律异常（如房颤）会导致心房产生无效收缩，不规律的电信号传导至心室会损伤左心室的收缩和舒张功能，这与快速性心律导致的心肌病和短暂不规律的左心室充盈相关。异常的房室电耦联（如长PR间期和右室非同步起搏）可导致心房低效收缩，减少心室舒张末充盈。

由于左心室或左心房激动延迟（左束支传导阻滞或高度房间阻滞）引起的房室耦联异常也同样可能引起心房低效收缩和左心室舒张末充盈减少。高度房间阻滞心房间收缩次序紊乱（如房间非同步）可触发心房衰竭、心力衰竭的发生和激活血栓形成。

（2）心房心肌病：在大部分原发或继发的心房病理改变中，纤维化最常见，这导致心房僵硬、收缩能力减弱。近期，一共识文件提出心房心肌病的概念。特发性的心房心肌病与纤维化、心房律异常和心房功能受损相关。消融患者中约有2%-8%的患者会出现左房僵硬综合征，左房收缩能力减弱、顺应性降低，这与心房的瘢痕负荷以及功能受损有关。

另外，心房缺血可能是一个常见但常漏诊的心房心肌病病因，与心律失常事件、二尖瓣反流增加和不良预后相关。心肌炎中的心房损害同样可能被低估。高达30%的心肌炎患者会进展出现房颤，这可能是心房功能不全的一个原因。

（3）心房重构：心房重构指心房心肌组织应对压力和容量负荷或心律失常所发生的有害的电生理、细胞和结构改变。左房重构的主要原因包括房颤和心室/瓣膜疾病。此外，非心脏疾病如睡眠呼吸暂停综合征、高血压、糖尿病和肥胖可通过不同的通路导致左房重构。在房颤患者中，多种合并症可同时存在并加速心房重构。

除了离子通道变化和电生理损害之外，心房间纤维化也是房颤导致的左房重构的特点，而且心房间纤维化以及左房扩大、左房球形变与心房功能受损相关，这进一步加重房颤（房颤诱发的房颤）。

在房颤患者中，结构性组织重构的程度差异性很大，这可能与遗传因子/倾向有关。值得注意的是，在一些患者中，房颤可能是高纤维化负荷的果而不是因：许多心脏异常状况会导致左心房重构，最终诱发房颤的发生。心室和瓣膜异常引起的心房重构包括间质纤维化、炎症、心肌细胞肥大、细胞坏死和糖原贮积。在大多数患者中，左房功能受损常与结构改变同时存在。

四. 心房衰竭的机制和表现

心房衰竭所致的流体动力学的改变、左心室充盈受损和房颤可能引起肺高压、心力衰竭、促进血栓形成。心房衰竭可能使患者易于发生房颤，房颤持续存在可能进一步使左房衰竭，从而形成一个恶性循环。另外，作者假设心房衰竭激活神经内分泌通路（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统），进一步损伤心房功能。

（1）心房衰竭和血栓栓塞事件风险：在房颤患者中，心血管栓塞事件常是来源于左心耳，因此使外科或经皮左心耳干预治疗具有合理性。近期有研究发现心房疾病和卒中存在相关性（独立于房颤），这对上述观点提出挑战。

房颤发生的时机和卒中之间缺乏稳定的相关性提示房颤可能是心房心肌病的一个标志而不是血栓形成的根本原因。目前关于心房心肌病的证据提示心房基质是促进血栓形成的重要原因，对单纯的心律失常介导的血栓形成是血栓栓塞性卒中的原因提出质疑。近期来自MESA研究人群的数据显示，在调整已经明确的风险因子和房颤之后，左房（存储作用）和新发的血栓事件之间仍有很强的相关性。

在高度选择性的导管消融房颤人群中，左房结构重构以及左心耳血栓与卒中风险增加相关。另外，不明原因卒中患者的纤维化程度高于病因明确的卒中患者，而与房颤患者相当。内皮损伤以及节段性或整体室壁运动异常与纤维化相关，这可以解释为什么卒中风险会升高。

非对称性的心脏结构对流体动力学有有利的作用。左右肺静脉血液分别流入左心房，在其中形成的涡流避免了血液静止，其管道作用又重新引导血液通过二尖瓣进入左心室。二尖瓣峰值流速降低会使左房和左心耳中的血液流动性降低，促进了血栓的形成。病变的心房可能发生几何形变（球样变）和心房腔扩大。上述情况增加了血液的静止和卒中风险。

与心房疾病相关的因素促进血栓形成、增加卒中风险，但并不能排除与房颤相关。另外，卒中可能通过心脏交感神经兴奋进一步促进左房重构，进而引起左房内皮功能不全和纤维化。

（2）心衰中心房和心室的相互作用：在许多患者中，射血分数保留型心衰是由异常的左心室舒张功能引起的，但也有一部分患者可能是由左心房衰竭引起的。新近的证据提示在无症状健康人群中，左房功能和左房重构是发生心衰的独立预测因子，或者可能促进心衰的发生。

在这类人群中，运动期间心房储备的降低可能是心房衰竭的首发特征。与对照组相比，射血分数保留型心衰唯一的不同点是心房储备和管道作用的减弱，这与峰值耗氧量独立相关。

高达45%的新发心衰患者存在左房功能不全作为潜在的机制，这提示左房衰竭是射血分数保留型心衰的一个早期驱动因素和关键的致病因子。除了由僵硬度增加和压力因素导致的左心房机械性损害之外，心房电生理异常和左房左室耦联异常在射血分数保留型心衰中也发挥着重要作用。

孤立的心房衰竭可能引起心衰症状、卒中或肺高压；然而，心房衰竭可能更常导致先前存在的无症状性左室功能不全的恶化，或者使已有的心衰症状恶化或发生失代偿。在左心室功能不全的早期，适应性的心房腔扩大容纳了更高的前负荷从而没有出现肺毛细血管楔压的显着升高，其泵功能的增强（Frank-Starling机制）有助于维持足够的左心室充盈。心房腔的不断扩大改变了心房的管道作用，这是心房衰竭的首发表现。

左心房整体功能的进行性损害无法代偿过量的容量或压力负荷，导致左房和肺楔压升高，以及严重的心房衰竭综合征。在高度组织重构的情况下，发生房颤很常见，这进一步损害了左心房的心电和机械功能且对心脏的整体功能有着有害的作用，形成一个恶性循环。

五. 心房衰竭的心房外影响

左心室功能不全对左心房结构和功能的损害作用明确，然而，左心房结构和功能异常对左心室功能的影响则还不明确。一些研究显示房颤会促进心室重构，前临床组织学和核磁显像研究显示房颤的出现与左心室间质纤维化增加相关。

心室扩大、舒张和收缩功能的改变在探究心室对心房律异常发生持续快速的应答的研究中非常常见。在组织病理学水平，左心室心肌存在炎症、心肌细胞形态改变以及正常的心肌细胞外基质结构、成分和功能丢失，这可能解释了为何心衰和心脏性猝死风险会升高。

神经内分泌激活（包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和血管活性肽）可能进一步促进重构。抑制心房心律失常（并不只是房颤），左心室功能和尺寸并不是在所有患者中都正常化，这提示快速心律诱发的心肌病可能并不是我们起初认为的良性和可逆的。我们需要进一步研究心房诱导的左心室重构和功能不全，以及确定抑制心律失常仍无法使其恢复的原因。

心房节律和收缩产生足够的冠脉血流。房颤导致的不规则、时限缩短的舒张和血流储备的改变是心室缺血和2型心肌梗死的常见原因。独立于其他风险因素，房颤可使心梗风险增加3倍。炎症反应和血小板激活也增加这类风险。

重要的是，在房颤患者中抗凝治疗似乎可以预防心梗。在发生缺血的房颤患者中，心房源性栓塞所致的心室梗死是一个被人们所认知的原因。正如在卒中患者中观察到，心房功能不全会增加血栓栓塞事件的发生风险并最终可能导致栓塞性心肌梗死。我们需要进行进一步的研究以全面评估栓塞性心梗患者心房的机械功能。

功能性二尖瓣和三尖瓣反流反映了一种心房导致的瓣膜病，这可能导致或加重心衰、促进房颤的发生。由于左房或右房扩大导致的后二尖瓣平面和前联合的旋转或位移可能是主要的潜在机制。

近期的研究显示死亡和新发心衰与二尖瓣功能性反流相关，这为在心衰患者中观察到行房颤射频消融治疗产生的生存获益提供了另一种潜在的机制解释。当然，减轻房颤负担是否能改善二尖瓣/三尖瓣功能性反流并延长寿命仍需进一步探讨。

六. 展望

在出现无法归因于其他心脏或心脏外疾病的任何心脏相关症状和任何心房结构、功能或电异常时，必须考虑心房衰竭。影像学检查结果是明确左心房功能、发现心房纤维化、评估血流模式的关键。生物标记物是新兴的诊断和预后评估工具，可以很好地预测缺血和出血风险（如高敏肌钙蛋白T、NT proBNP、生长分化因子），以及纤维化程度或房颤消融成功率（microRNA miR-21）。

左房电压异常有助于提示心肌纤维化、左房功能受损和卒中风险增加。虽然有症状的心房功能不全的患者可考虑心房衰竭，但目前仍需在这一领域形成广泛共识以制定合适的诊断标准。接受心房衰竭这一概念将有助于后续研究的开展，随着对其认识的深入，我们将给予心房衰竭一个更加准确的定义。