股骨大转子疼痛综合征的病因、诊断和治疗

『大转子疼痛综合征』(GTPS)指由于股骨大转子周围的组织结构发生损伤或病理改变，从而导致髋关节外侧疼痛的一系列转子周围间隙疾病的总称。

据相关流行病学调查显示，在超过60岁的人中有14.3％的人主诉经常发生髋部外侧疼痛，其中女性比男性更常见。单侧GTPS在女性和男性中的患病率分别为8.5％和6.6％，而骨科手术后GTPS的患病率可高达20.2％。

大转子的解剖

解剖学上，大转子是股骨颈与股骨干连接处上外侧凸起的部位，是多个肌腱的附着点。臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌共同作用使髋关节外展和内旋。

髋关节外侧的大转子和阔筋膜张肌、臀大肌、髂胫束（ITB） 之间有一个空间，称为髋关节外侧间隙。髋外展肌（包括臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）是构成髋关节外侧间隙的基础结构，大转子是髋外展肌的止点，不同外展肌的肌腱止于大转子前、外、后、后上的不同位置。

臀中肌止于大转子前外侧部分的肌腱比其他部分薄，这可能是臀中肌容易在大转子处发生撕裂的原因。也有研究表明髋臼前倾角增加与臀肌肌腱病和转子滑囊炎有关。

大转子疼痛综合征发病机制

GTPS的发病机制包括关节内因素与关节外因素，可原发或继发于某些疾病。年龄的增加、肥胖、髋或膝关节炎、腰痛等，以及下肢生物力学的改变和髋关节周围肌肉力量的不平衡都可能导致GTPS。另外，GTPS还与髋部反复活动、局部机械过度负荷、错误的训练方式、久坐等有关。

导致GTPS的病因包括大转子滑囊炎、外展肌腱腱索病(臀中肌和臀小肌撕裂)以及髂胫束摩擦综合征，临床上常常同时存在2种或2种以上的病理改变。

大转子滑囊炎，或多个转子周围囊的炎症，历来被认为是髋关节外侧疼痛的主要原因，滑囊是充满液体的小囊，可以润滑臀肌肌腱，减少生理运动时的阻力。

转子滑囊位于髋关节的外侧，髋外展肌的浅层和髂胫束的深层。由于其浅表位置靠近髋部较大的肌腱，肌腱与大转子之间长时间摩擦，导致转子滑囊炎的发生。

大量运动引起的反复微损伤、周围肌肉组织的肌腱病、严重创伤（如从高处跌落直接压迫滑囊），或是没有明确病因的特发性原因都可能导致转子滑囊炎。总之转子滑囊炎是由于过度使用或者大转子区域压力持续增加而产生。

GTPS的另一种常见原因与大转子和髂胫束之间的反复摩擦及过度使用、以及髋部创伤和步态改变有关。但最近影像学研究表明滑囊炎在GTPS患者中所占比例并不高，其病理改变主要是外展肌腱索病变(撕裂或腱鞘炎)和髂胫束的增厚。

外展肌腱腱索病：

外展肌腱腱索病在顽固性GTPS患者中最为多见，最近越来越多的证据表明几乎所有GTPS患者都有转子周围水肿和臀小、中肌病变。肌腱病的病因主要是由于异常的机械负荷导致肌腱组织微损伤，损伤与修复长期共存，导致肌腱“愈合失败”，其病理特点是细胞增多，蛋白质合成增加，血管新生，胶原基质组织紊乱，但无明显炎症反应。髋关节类似于肩袖，可能经历一个不断的损伤过程，随着肌腱退化，最终导致撕裂，并可导致肌腱挛缩和肌腹萎缩。

髂胫束摩擦综合征：

髋关节周围肌肉肌腱的协同作用可以减轻骨结构的压力，一部分肌肉疲劳和肌力减弱可能导致髋周其他软组织的过度使用和疼痛，髋关节周围肌肉无力需要髂胫束来分担髋关节所承担的负荷 ，髂胫束应力的增加使身体对骨盆、股骨施加更多负荷，从而进一步导致肌肉无力。

当髋关节从伸展到屈曲时，髂胫束相对于大转子由后向前移动，反复运动可导致髂胫束增厚和转子滑囊炎，甚至髂胫束在大转子上的断裂。患者有时会感到疼痛，但也可能是无症状的。

诊   断

临床表现

髋关节外侧疼痛伴大转子局部压痛，典型表现为慢性间歇性髋关节、大腿或臀部疼痛，可在久坐、爬楼梯、剧烈活动、患侧卧位后加重，休息可缓解。夜间痛较为常见。

体格检查

通常可见大转子区域压痛、叩击痛，外展抗阻试验、髋关节外侧、大转子区域疼痛等，髋关节旋转、外展或内收时疼痛加重等一般体格检查，除此之外还有特殊体格检查。

GTPS患者的特殊体格检查包括FABER 测试（髋关节屈曲、外展、外旋）、Ober测试和外展抗阻试验等。另外，Ober测试还可以评估患者侧卧位时髂胫束的紧张程度。

其中，辅助诊断髋关节外侧疼痛最有价值的测试是单腿站立测试（single leg stance,SLS）、特伦德伦堡征（Trendelenburg sign）、髋外旋抗阻测试和髋滞后征等。

X线检查

当患者有髋关节外侧疼痛时，首选髋关节的放射检查。因为许多关节内病变的患者都有髋关节外侧疼痛的病史，常规的放射学检查有助于排除骨膜肿瘤病变、股骨近端继发性恶性肿瘤，转子撕脱骨折、髋关节退行性疾病、股骨髋臼撞击征和髋臼发育不良等髋关节内疾病。

平片可以显示大转子末端病变，表现为大转子表面不规则和(或)肌腱钙化，大转子表面不规则(>2 mm)与外展肌腱病变异常有90％的相关性，但对于诊断GTPS不具有特异性。x射线片的局限性是对于软组织的成像不充分。

超声检查

超声检查已被证明是诊断GTPS病因一项有用的工具。在一项系统回顾中，超声诊断臀肌肌腱撕裂的敏感性为79％一100％，阳性预测值为95％一100％。

超声检查的优点是成本低、可以进行动态评估，能够在检查时将影像学表现与触痛相比较。在检查外展肌病变时，超声探头可用于触诊肌腱的不同区域以明确疼痛部位，并可进行诊断性注射治疗来观察疼痛缓解情况。

MRI检查

MRI是诊断GTPS的主要方法，因为它可以同时评估肌肉的大小和形状、臀肌腱炎、部分或完全的臀肌腱撕裂和臀肌的脂肪浸润。

GTPS的治疗

治疗的目的在于缓解疼痛、保护髋部功能和提高患者的生活质量。保守治疗是治疗GTPS的主要方法，当GTPS患者的疼痛症状出现至少6—12个月并且非手术治疗不成功时应考虑外科手术治疗。

保守治疗

如果在有必要控制疼痛和(或)在急性情况下， 可首先对患者进行休息、冰敷、康复锻炼、理疗和非类固醇消炎药等治疗；二级治疗措施包括髋关节囊内注射皮质类固醇激素、冲击波疗法和富血小板血浆(PRP)注射，大多数患者的症状可通过保守措施得到改善。

有研究表明超声引导下皮质类固醇注射（corticosteroid injections, CSI）可以有效缓解GTPS患者的疼痛症状，且注射于大转子滑囊治疗GTPS患者的短期疗效优于注射于臀中肌滑囊，其具体机制与药物作用时间有关。CSI是一种有效且安全的治疗GTPS的方法，且并发症发生率低，然而，长期使用类固醇可能会导致肌腱退化和断裂。

此外，研究还证明了肌腱修复和肌腱鞘延迟愈合的抑制作用，并且易出现局部疼痛、皮肤刺激和肿胀等并发症。

考虑到臀中肌或臀小肌肌腱的受累，可建议使用 PRP，因为 PRP 提供了一种微创技术，可通过高剂量的血小板衍生生长因子促进组织愈合。这些生长因子有助于激活愈合级联并逆转退化过程。

手术治疗

顽固性 GTPS 保守治疗无效时要考虑对髂胫束、转子滑囊和臀肌肌腱进行开放手术和关节镜手术。

关节镜微创手术已成为该病手术治疗的首选方案。外展肌和肌腱撕裂是GTPS的原因之一，最常见的是臀中肌及其肌腱撕裂，关节镜下进行外展肌肌腱修复，并发症的发生率低，并且可以有效缓解GTPS的症状。髂胫束增厚及过度紧张时会撞击大转子引起转子滑囊炎、臀肌肌腱病，保守治疗无效时可以采取髂胫束松解或延长手术，研究显示髋关节镜检查联合内镜髂胫束松解手术可以解决髋关节弹响的问题，从而缓解髋关节外侧疼痛及改善肢体功能。

GTPS是髋关节外侧疼痛的常见原因，根据患者的症状、病史、查体及影像学检查结果明确患者的疼痛问题，从而针对性地进行治疗，以达到改善患者疼痛、功能及生活质量等目的。

GTPS目前诊断病因不明确，治疗方案不统一，未来需要对病因从系统个体到细胞分子等不同层面展开更为广泛的机制研究，关于 GTPS 的保守治疗方法如 MTT、MET 等需要开展更多的随机对照试验研究形成较为明确的治疗指南，从而使该疾病得到更加精准的诊断和治疗。

参考文献

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