案例周报：不只是诊治能力强，各援鄂医院的管理智慧更值得借鉴！

新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，国家卫生健康委组织各个地区多支医疗队赴湖北进行医疗援助，在提高湖北地区新冠肺炎的诊疗水平上发挥了极为重要的作用。各个地区的援鄂医疗队给湖北地区带去的不仅仅是医务人员，同时也包括先进的管理制度和模式。多支援鄂医疗队在接管病区的第一时间就对医疗和护理的流程、制度等方面进行梳理，结合当地情况，引入地方特色管理模式，提高诊疗质量和效率。健康界通过收集相关文章和文献资料，对管理经验进行总结和提炼，以期为国内医院在传染病救治与防控的管理上提供借鉴。

一、感控管理

做好医务人员的感染防控是援鄂医疗队需要解决的第一道难题。特别是许多援鄂医疗队负责的是重症监护病区，面临的是病情最严重的新冠状肺炎患者，传播性强，操作难度系数高，队员们的暴露风险也高。做好感染防控工作，做到“医务人员零感染”是各支医疗队面临的重要问题。

1. 建立标准的感控流程，保障医务人员安全

建立标准的感控流程是多支医疗队采取的首项感控措施，特别是在组建重症隔离病房的过程中，通过快速的感控流程和制度的梳理，提高接诊患者的效率。一方面需要对病区进行整体的布局和流程设计，包括清洁区、污染区、缓冲区三个区域完全分开^[1]；一方面，需要结合实际的流程建立完善的感染管理制度，设置应急预案等。

2. 强化医务人员的感控管理，降低暴露风险

防护用品的穿脱是医务人员感染管理的重要内容。防护用品的穿脱过程繁琐，特别是医务人员在工作一天后，容易产生放松情绪，在脱防护服的过程中可能产生较大的暴露风险。对于这个问题，多家医院的援鄂医疗队采用的是互相监督或者设置专门的感控人员进行监督的方式。浙江省人民医院的医疗队在内部成立了一支感控督导小组，其中成员无需去护理患者，唯一的工作就是在病区和污染区监督医护人员做好每一个感控细节^[2]。北京协和医院医疗队根据实际情况制定了病房穿脱隔离衣详细流程，不仅要求自我核查，互相检查，还设立核查核对的专门岗位^[3]。宁波市援鄂医疗队成立了院感管理小组，在两个病区，共分为16个护理组，病区设院感专管员，每个小组设院感监督员^[4]。

广东省第二人民医院创新性建立了“感控观察员”制度，感染控制观察员由感控经验丰富的专职人员担任，经过专业培训和考核，熟悉负压病区感染防控要求，可以实时监控并纠正不规范的动作，疏导精神压力，降低医务人员发生感染的风险。观察员的主要职责包括：保持负压隔离病房的正常工作、监督实施消毒、确保足够的防护用品、监控医务人员的操作行为等方面^[5]。相关文章“Initiation of a new infection control system for the COVID-19 outbreak”，被《The Lancet Infectious Diseases》收录。

3. 优化查房和治疗等环节，减少病房停留时间

多家医院的援鄂医疗队提出，在保证医疗质量的前提下，要尽量减少医务人员在病房停留的时间。在保证三级查房质量的基础上减少病房的停留时间，是各支医疗队需要思考解决的问题。

一方面是采用信息化的方式，部分医院利用对讲机等方式，隔离病房的医生可通过对讲机直接给隔离区外的医生下医嘱。中南大学湘雅医院创新性地应用隔离病房查房制度，一是应用现代网络技术传输信息，设置病房专用的公共手机，用于与清洁区办公区医务人员联系，传输医疗和护理资料；二是设计简单的excel日志表格用于查房和交班。表格中提前标注好患者的相关信息、需要问诊的症状和体征，并备注交接班需要注意的事项，每日查房和交接班前打印出来，带入隔离病房，查房过程中根据需要在表格中用勾叉等符号或简单文字填写问诊内容和注意事项，结束查房后，用公共手机拍照发至清洁区办公室进一步完成文书记录，指导医嘱的更改。excel日志表格的优点在于内容详尽，不会漏掉需要关注的重要信息，记录方式简单快速，可极大地缩短查房时间^[6]。

图片来源：中南大学湘雅医院

一方面是在流程上作出优化。江苏省人民医院首批进入重症病区的医护团队采取“化零为整”模式。在符合医疗安全与医疗质量的基础上，将原本细碎的治疗环节尽可能集中归拢^[7]。

二、救治管理

1. 分级评估和管理提高治愈率

对患者进行分级评估和管理是专家组的共识，尽量迅速及时地明确患者的诊断，然后将确诊病例进一步分层为轻症、普通型、重症和危重症，不同的患者采取不同的医疗和护理方案，这对疫情的控制起到了至关重要的作用。

四川大学华西医院医疗队在进驻后的第一件事就是对患者做评估和筛查，找出有死亡风险的患者。在建立科内分级诊疗制度上，按照患者病情的严重程度把病区细分为绿区、黄区和红区。绿区收治症状相对较轻的患者；黄区收治新冠肺炎症状不严重，但合并有基础病如糖尿病、冠心病、高血压的患者；红区则收治器官功能紊乱严重，需要器官功能支持，如高流量吸氧、上呼吸机的患者。根据不同区域的患者制定不同的医疗和护理的治疗方案。对于红区的患者，集中力量给他们最精准的诊疗，降低死亡率^[8]。

北京大学第三医院医疗队提到，对于危重患者的分层救治是提高治愈率至关重要环节，即便收治的都是重症、危重症患者，在病房内部也将患者进行分层，同时护理也进行分层护理的监测^[9]。北京大学人民医院援鄂医疗队每天有至少1名专家进入病房实地了解患者情况、指导患者的医疗、护理和感染控制工作，每天都有至少2名专家前往会诊中心就患者病历进行梳理、针对患者病情进行分类管理^[10]。

2. 多学科诊疗提升重症患者治愈率

多学科诊疗是提升重症和危重患者治愈率的关键措施，建立病区呼吸、危重症、感染以及内科各亚专科多学科讨论机制，合理制定诊疗方案，是多支医疗队的共识，并且在必要时采用远程会诊的模式，纳入更多的各个学科专家。不同的医院依据自身的优势，在多学科诊疗的形式上稍有不同。四川大学华西医院常态化开展危重患者之间多点多方的远程MDT讨论，降低危重患者数和死亡率，并且利用其5G远程会诊平台开展远程会诊^[8]。北京大学三家医院建立会诊中心，每天三家医院的专家组成员在会诊中心对管辖病房的危重病例进行讨论。发挥团队优势、提升医疗质量^[10]。西安交大一附院在院内发起“降低新冠肺炎患者病亡率小组”， 主要是针对死亡病例逐例进行评估和讨论，总结经验、形成分析报告，用于指导危重症病例的救治^[11]。

重症医学科的救治能力是医院诊疗实力的体现，多学科救治是提升诊疗能力的关键。新冠肺炎疫情期间各支医疗队形成常态化的多学科诊疗模式，其运行经验可以为后期各家医院重症医学科开展多学科诊疗提供借鉴。

3. 医疗队分组，强化救治责任

北京大学人民医院以临床专业互补、年资形成梯队、新老队员结合的原则，将医疗和护理分成每组4名医生和16名护士的6个大组进行轮班工作，并以资深护士作为小组护士长、资深医生作为小组的组长。这种分组模式，不但让医疗队在早期就能顺利开展工作，还加快了队员之间的熟悉过程^[12]。

三、护理管理

1. 构建精细化护理管理制度

北京协和医院根据各区域工作内容的不同，对人员进行了合理安排，职责分明，以保证各项制度、规范层层落实。在临床工作中，根据传染病病房的清洁区、潜在污染区、污染区分区，配置了专属工作人员。清洁区的4位护士长主要负责物资供应和管理、安全保障、协调支持等；污染区的3位护理督导主要负责护理质控、风险预警等；同时设置了7个临床护理小组，每组各1名组长、副组长和配液人员，下设若干组员，每组都有1名重症专业护理骨干。

护理团队制订严密的工作流程和规范。包括危重症患者交接班流程、中心静脉导管换药流程、气管切开和气管插管固定操作流程、正压通气护理操作流程、穿脱防护服流程等。每一次穿脱防护服都有严格的检查，每一项护理工作都有清晰的核对清单，每一次吸痰操作都有准确的时间记录……充分将精细化护理管理做到了极致^[13]。

新冠肺炎患者转入及转出重症监护病房时护理标准操作流程(SOP)

图片来源：北京协和医院

2. 构建贴合实际情况的护理模式

如何利用有限的资源和人力，打造符合抗疫前线特点的护理模式，是四川大学华西医院援鄂护理人员需要解决的首要难题。除了将病房清污区重新划分、制订交接班制度、对医疗物资登记造册，建立病房三级护理管理制度和感控制度，还建立了“成组护理”和专职岗位的工作形式。“成组护理”，即当地护理与援助护理人员相结合、不同专科护理人员相结合、不同年资护理人员相结合的方式，来落实护理质量和安全。专职岗位工作形式，就是充分发挥各专科护士的作用，明确其工作职责，依托包括感控护士、静疗护士、重症医学科护士、呼吸专科护士、心理咨询师等建立专职岗位^[14]。

参考资料：

[1]战疫院长访谈录|中国工程院院士、北京大学第三医院院长乔杰：必须跟时间赛跑-健康报.2020-03-12.

https://www.sohu.com/a/379556495_162422

[2]非常连线丨驰援院长葛明华：全力当好医疗队的“大家长”-健康界. 2020-03-07.

https://www.cn-healthcare.com/article/20200306/content-532171.html

[3]【战疫院长访谈录】北京协和医院党委书记张抒扬：在战场上，拼尽全力-健康报.2020-03-11.

https://www.sohu.com/a/379254072_162422

[4]抗疫实战丨宁波领队阮列敏：三招作战方案，做好紧急援助！-健康界. 2020-03-13.

https://www.cn-healthcare.com/article/20200310/content-532376.html

[5]Chen Xuejiao,Tian Junzhang,Li Guanming,Li Guowei. Initiation of a new infection control system for the COVID-19 outbreak.[J]. The Lancet. Infectious diseases,2020.

[6]湘雅医院医疗队创新性应用隔离病房查房制度和管理模式-中南大学湘雅医院. 2020-02-20

https://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=3864&id=47235

[7]江苏省人民医院援武汉医疗队“硬核出击”：半月后交出高分答卷-健康界. 2020-03-05.

https://www.cn-healthcare.com/article/20200304/content-532029.html

[8]我院第三批援鄂医疗队队长康焰参加湖北省新冠肺炎防控工作新闻发布会-四川大学华西医院. 2020-02-25. http://www.wchscu.cn/comprehensive/50916.html

[9]沈宁副院长出席湖北新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会-北京大学第三医院. 2020-02-21.

https://www.puh3.net.cn/yyxw/xwbd/145275.shtml

[10]走近武汉前线医疗队（一）-北京大学第一医院. 2020-03-04

https://www.pkufh.com/Html/News/Articles/31019.html

[11]战疫指挥 | 施秉银：降低死亡率 治疗关口一定要前移-健康界. 2020-03-10

https://www.cn-healthcare.com/article/20200307/content-532212.html?source=rec

[12]战疫院长访谈录|北京大学人民医院院长姜保国：慎终如始，战斗到最后-健康报.2020-03-13.

https://www.sohu.com/a/379810648_162422

[13]把协和护理经验带到武汉 点亮重症患者生命之光-北京协和医院. 2020-03-04.

https://www.pumch.cn/detail/22819.html

[14]走向抗冠疫情“舞台”中心的华西护理人-四川大学.2020-02-27.

http://wcums.scu.edu.cn/info/1025/2437.htm