面部注射美容手术是整形外科常用的美容方法，如垫高额头、鼻部，注射物常见有透明质酸、自体脂肪、胶原蛋白、生物合成高分子、羟基磷灰石等材料。该手术有一定风险，如皮肤
感染、坏死等，甚至出现罕见、严重的并发症，如注射物意外入血可导致动脉栓塞，包括眼动脉栓塞及颅内动脉栓塞。由于缺乏有效、及时的防御和治疗措施，从而造成患者永久失明、偏瘫，严重者可危及生命，因而在
临床工作中必须予以高度重视。本文通过对２０１６年４月作者科室收治的１例面部注射美容手术后导致动脉栓塞患者的
临床资料进行回顾性分析，并结合国内外相关文献，复习此类美容术后并发动脉栓塞的发病机制、临床表现、治疗方法及
预防措施，以期提高临床医师对该病的认识，减少动脉栓塞的发生。
1临床资料
患者，女性，３４岁，主因“突发左眼失明，右侧肢体无力１６d”入院。２０１６-０４-２０，患者于私人美容院行鼻部注射透明质酸（具体剂量不详），约２～３min后突感剧烈头痛，恶心、呕吐，非喷射性呕吐大量
胃内容物，左眼失明，右侧肢体无力，右上臂可抬举，但右手不能抓握，右下肢轻度无力，尚能步行，无拖沓，右上肢近端肌力３＋级，远端１级，右下肢近端及远端肌力均４＋级。至外院就诊，行头颅MRI检查，
诊断为急性脑梗死，给予对症治疗１６d后，头痛症状减轻，间断有左侧眶上部疼痛，低头时加重，右上肢肌力略有恢复，右手握力仍弱，左眼视力未恢复，为求进一步诊治收入院。既往体健。入院查体：血压１１０／７０mmHg，神志清楚，言语流利，查体合作。颈软，无抵抗。左眼无光感，瞳孔直径４mm，光反射消失，右眼视力正常，瞳孔４mm，光反射灵敏，眼动充分，未见眼震。右上肢近端肌力４级，远端３级，右下肢肌力５－级，左侧肢体肌力５级，四肢肌张力正常，右手指鼻、轮替欠稳准，右侧Babinski征（＋）。发病后眼底检查显示：左侧视网膜中央动脉闭塞。头颅MRI（发病后４８h）：弥散加权像上可见左侧额叶、半卵圆中心多发散在高信号（图１）。给予高压氧、营养神经及肢体康复等治疗１４d后，患者右上肢肌力恢复至近端５级，远端４级，左侧额部疼痛明显减轻，左眼仍无光感，好转出院。
2讨论
2.1动脉栓塞的发病机制眼动脉的分支有睫状前动脉、睫状后动脉、泪腺动脉、滑车上动脉、眶上动脉、鼻背侧动脉、角动脉，终末分支为视网膜中央动脉。由图２可见，当在鼻部注射药物时，若针头误穿入角动脉，注射器推注压力高于动脉舒张压时，则注射物可由角动脉进入鼻背侧动脉，进而逆行进入眼动脉；当在额部或眉间注射药物时，若针头误穿入滑车上动脉或眶上动脉，注射物同样可逆行入眼动脉。之后在眼动脉血流作用下进一步向眼动脉末梢分支顺行，阻塞在与栓子直径匹配的动脉处，引起眼动脉栓塞，导致失明。如果注射压力过大，超过眼动脉舒张压力，还可由眼动脉进一步逆流入颈内动脉，并在后者压力下向末梢顺行，栓塞大脑前动脉、中动脉，出现肢体偏瘫。这是目前普遍认同的引起栓塞的发病机制。因此，鼻部、眉间、额部是最常发生此类并发症的注射部位。此外，在生理情况下，颈内、外动脉系统存在的交通支处于关闭状态，当颈外动脉分支压力升高后，这些交通支会变为开放状态。面颊、鼻唇沟、唇部注射时，栓子首先进入面动脉，之后在注射压力作用下，经颈内动脉和颈外动脉交通支再进入眼动脉。本例患者在鼻腔注射时，考虑针头误穿入左侧角动脉或鼻背侧动脉，因注射压力过大，透明质酸逆行进入眼动脉后堵塞左侧视网膜中央动脉，导致左眼失明。在外界压力进一步作用下，透明质酸通过眼动脉继续逆行至左侧颈内动脉，堵塞左侧大脑中动脉远端分支，导致左侧大脑半球急性多发梗死。
2.2不同注射材料、注射部位对动脉栓塞的影响不同注射材料的直径不同，可以栓塞不同动脉。皮下的毛细
血管管径约７～８μm，羟基磷灰石约２５～４５μm，左旋聚乳酸约４０～６３μm，透明质酸约４００μm，而脂肪颗粒更大且直径不一，它们均远大于红细胞直径，不能栓塞毛细
血管，而是栓塞更大直径的血管。Park等对４４例面部注射后眼动脉栓塞患者研究显示，与透明质酸作为填充物的患者相比，使用自体脂肪的患者视力损害更严重，视力下降持续时间更长（P＜０.０５）；在２２例使用自体脂肪的患者中有１０例出现脑梗死，而１３例使用透明质酸的患者中只有１例出现脑梗死（４６％vs.８％，P＝０.０３），提示面部使用自体脂肪注射时，出现严重动脉栓塞风险更高。李小静等在统计了８９例面部注射发生动脉栓塞的患者同样发现，自体脂肪注射填充最危险，透明质酸其次；最危险的区域依次是眉间、鼻、鼻唇沟、额部、颞部，面颊、眼部和口周。另有多项研究也提示，在眉间及鼻部周围注射时，发生动脉栓塞风险最高，考虑可能与注射区域的血管分布有关。
2.3动脉栓塞的临床表现发生医源性动脉栓塞时，由于注射物颗粒直径不同，注射量不同，可栓塞不同动脉，产生不同症状。当堵塞视网膜分支动脉时，视力下降可局限在单一象限。由于视网膜中央动脉是眼动脉终末分支，发生栓塞时没有其他血管进行代偿，可出现视力急剧下降，甚至无光感，眼底检查可见视网膜混浊、樱桃红斑、视网膜动脉变细、视乳头水肿和苍白。睫状后动脉栓塞时，可引起缺血性视神经萎缩，通常表现为视力和视野不同程度受损，无疼痛感，视功能损害程度往往小于视网膜动脉栓塞。眼外肌动脉和睫状前动脉栓塞时，患者可以出现眼外肌麻痹和眼前节异常，表现为上睑下垂、斜视、复视、眼球运动障碍、结膜水肿和充血、角膜混浊、虹膜睫状体炎和眼压变化。由于眼球前部的睫状体具有丰富的感觉神经，病变累及此处时，患者可有疼痛感。注射物进一步逆行堵塞颅内动脉分支，如大脑前、中、后动脉时，可出现同侧大脑额、颞、顶、枕叶梗死，产生肢体偏瘫、语言障碍、感觉异常、视野缺损等神经系统临床症状。本例手术虽然在局麻下完成，患者意识清楚，但在发生动脉栓塞症状后，患者没有及时就诊，错过了眼部最佳治疗时期，产生严重视力障碍。由于本例堵塞的是左侧大脑中动脉皮层支，因此肢体偏瘫程度较轻。
2.4动脉栓塞的治疗方法及预后眼动脉栓塞发生后，视力能否恢复取决于阻塞部位、栓子能否向动脉末梢移动，从而减小视网膜缺血范围以及时间。由于视网膜完全缺血９０min后就会导致视网膜不可逆性坏死，因此早期、及时有效的治疗是非常重要的。早期治疗原则是降低眼压，提高视网膜动脉灌注压，促进栓子向动脉末梢前行，同时扩张动脉，提高血氧含量。具体治疗方法包括：（１）眼球按摩。嘱其闭眼后，用手指持续有力地压迫眼球数秒钟，方向指向眼球中心，然后立即松开手指数秒钟，重复数次，力量适中，若力量过小，起不到作用。（２）静脉使用甘露醇５００mL或乙酰唑胺５００mg，降低眼压。（３）用抗凝剂如肝素或阿司匹林来防止栓子形成。（４）对于透明质酸引起的栓塞，可以眼球后注射透明质酸酶溶解透明质酸栓子，疏通血流。（５）高压氧治疗、血管扩张剂、钙通道阻断剂、口服或注射糖皮质激素等对于促进视力恢复也有帮助。发生颅内动脉栓塞时，治疗原则同急性脑
卒中。若患者脑内梗死面积大，伴有明显出血，脑水肿严重，治疗上需要给予积极脱水降颅压，不宜抗凝治疗。有脑疝出现时，可请神经外科会诊，及早行去骨瓣减压术，以挽救生命。由于患者发生症状后，多数整形医师没有第一时间意识到动脉栓塞的发生，加上需要转诊至眼科或神经科，一定程度上延误了病情，导致患者眼部症状预后差，最终视力仅有光感或完全失明，其他临床表现如上睑下垂、斜视、眼球运动障碍、结膜充血和水肿、角膜水肿、前房炎性反应均可大部分缓解，甚至完全缓解。肢体偏瘫的预后与注射物堵塞的血管有密切关系，如果堵塞颅内主干血管，如颈内动脉、大脑中动脉，患者肢体偏瘫、意识障碍明显，预后差；累及皮层动脉，则肢体偏瘫症状轻，预后良好。本例患者发病３个月后随访，左眼视力仍没有光感，右侧肢体肌力恢复正常。
2.5动脉栓塞的
预防措施为了避免此类手术出现严重动脉栓塞并发症，预防措施尤为重要，包括：（１）首先需要整形医师对于面部血管解剖有充分的掌握，提高注射技术水平。（２）尽可能使用小号注射器、钝头有弹性注射针，注射前应用肾上腺素收缩血管，可以避免刺破血管。（３）注射填充的药物前，需要将穿刺针回抽，无
血液后，方能注射。注射时，应动作轻柔，缓慢推注，注射压力要低，小量多次注射。（４）避免在近期有损伤的组织内注射，瘢痕区组织结构异常，质地硬，血管缺乏活动性，容易发生损伤。（５）避免面部除皱、吸脂等联合手术，因其造成的血管损伤，有增加注射物入血、血管栓塞的风险。（６）时刻警惕，一旦在注射过程中发生头痛、眼部疼痛、视力下降，甚至肢体无力等症状，必须立即停止注射药物，尽快完善眼科及头部影像学检查。
综上，面部注射美容手术引起失明和肢体偏瘫，是罕见而严重的术后并发症，对患者是灾难性结果，极易导致医患纠纷。因此，要求临床医师牢固掌握面部解剖学理论知识，提高操作水平；在术前需向患者告知可能有不可逆转的失明风险；注射过程中有任何意外发生时，应立刻意识到动脉栓塞的可能，及时实施有效治疗措施。
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