Eur Heart J：左向右分流在心力衰竭治疗中的应用与展望

射血分数降低型（HFrEF）或射血分数保留型（HFpEF）心力衰竭均与左心房压力升高密切相关。这种压力升高可在静息状态下由于液体超负荷导致，也可在运动时因心脏储备功能受损引发肺静脉充血。左心房压力的持续升高不仅加重患者的呼吸困难、运动耐受能力下降，还可能增加住院率和死亡风险。尽管当前的药物和器械治疗（如利尿剂、血管扩张剂、SGLT2 抑制剂、植入型左心室辅助装置等）在一定程度上缓解了心衰症状，减少了急性加重的频率，但心力衰竭的住院率仍然居高不下，且生活质量和功能改善的幅度有限。因此，近年来，临床研究越来越关注通过非药物手段减轻左心房负荷，以期改善心力衰竭症状并提高患者预后。

左向右分流：降低左心房高压的新兴疗法

左向右分流（left-to-right shunt）近年来被提出作为降低左心房压力、改善心衰症状的潜在治疗策略。这种方法的基本原理是在左心房与右心房之间创建一个可控的小通道，使部分血液从高压的左心房流向低压的右心房，从而减少左心房压力，减轻肺静脉充血，并改善患者的呼吸困难和运动耐受能力。

这一概念借鉴了先天性心脏病（如房间隔缺损）患者的生理特点。在部分先天性房间隔缺损患者中，左向右分流可在一定程度上缓解左心房高压和肺静脉高压，而不会导致明显的右心衰竭。因此，研究者设想，对于合适的心力衰竭患者，人工创建左向右分流可能成为一种新的治疗策略。

目前，已有多种左向右分流装置进入临床研究阶段，如 IASD（interatrial shunt device） 和 V-Wave 装置。这些设备通过介入手术植入心房间隔，在左心房与右心房之间建立一个小通道，使血液在一定压力差的情况下进行分流，从而减轻左心房负荷，并改善患者的症状和生活质量。

左向右分流的潜在益处和挑战

临床前研究和早期临床试验显示，左向右分流可能在以下几个方面对心力衰竭患者产生积极影响：

1. 降低左心房压力：通过减少左心房的血容量和压力，从而缓解肺静脉高压，改善患者的呼吸困难和运动耐受能力。
2. 减少心力衰竭恶化的风险：降低左心房压力有助于减轻肺淤血，从而减少心衰加重和住院的风险。
3. 改善生活质量：临床试验数据显示，接受左向右分流治疗的部分患者在心衰症状评分（如纽约心脏协会功能分级 NYHA）、6 分钟步行试验（6MWT）等方面有所改善。

然而，这一治疗策略仍然存在诸多挑战和未解问题，包括：

1. 个体化适应证：目前尚不清楚哪些患者最适合接受左向右分流治疗。研究表明，其疗效可能受左心室射血分数（LVEF）、肺血管阻力（PVR）、右心室功能等因素的影响。例如，对于伴有较高肺血管阻力或右心衰竭风险的患者，左向右分流可能会增加右心室负担，从而加重病情。
2. 长期安全性和疗效：虽然短期研究结果较为乐观，但左向右分流的长期影响仍不明确。是否会出现分流过度导致的右心衰竭、肺动脉高压加重、装置相关血栓等问题，仍需要长期随访数据加以验证。
3. 与现有治疗的互补作用：左向右分流是否可与现有药物或器械治疗联合使用，以及其在不同心衰亚型（如 HFpEF 与 HFrEF）中的疗效差异，仍需进一步研究。

临床研究进展与未来展望

目前，多个随机对照试验正在评估左向右分流的安全性和有效性。例如，REDUCE LAP-HF 试验（Reduce Elevated Left Atrial Pressure in Patients with Heart Failure）已对 HFpEF 患者进行了一系列评估，初步数据显示部分患者的症状和运动耐受能力有所改善。然而，近期的 REDUCE LAP-HF II 研究结果表明，并非所有患者都能从该疗法中获益，这提示患者选择和治疗优化仍需进一步探索。

未来研究方向可能包括：

• 进一步优化患者筛选标准，以确定最可能受益的患者群体，例如基于左室顺应性、右心功能或肺血管阻力的分层策略。
• 开发更先进的分流装置，提高其可控性和安全性，例如动态调节分流程度的可调节装置，以适应患者病情变化。
• 长期随访研究，评估该疗法在降低心衰住院率、改善远期生存率方面的真正获益，并明确其在心力衰竭综合治疗中的定位。

结论

左向右分流是一种新兴的介入治疗策略，旨在通过降低左心房压力来改善心力衰竭患者的症状和预后。尽管早期研究显示其具有一定的临床价值，但仍存在诸多挑战，包括适应证选择、长期疗效评估以及潜在风险控制。随着更多高质量临床试验的开展，这一领域有望进一步发展，并为心力衰竭患者提供新的治疗选择。

原始出处：

Fioretti F, Nair AP, Anker SD, Borlaug BA, Kereiakes DJ, Lindenfeld J, Stone GW, Butler J. Therapeutic left-to-right shunting in heart failure. Eur Heart J. 2025 Feb 13:ehaf120. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf120. Epub ahead of print. PMID: 39943738.