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医路相伴，成就大医
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臂丛，是几个神经丛中结构最复杂的一个，因状若密集生长的草木而得名。
由于臂丛解剖复杂，走行曲折，又支配覆盖着上肢近乎全部的感觉、运动功能，其损伤会导致患者上肢感觉运动功能的部分丧失或完全丧失，影响日常生活和工作。
因此，熟练掌握臂丛神经分支、走行、支配及诊断要点可为其损伤治疗提供最有利的保障。
一、臂丛神经
臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。
臂丛的分支分布于胸上肢肌，上肢带肌、背浅部肌（斜方肌除外），以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。
组成臂丛的神经根先合成上、中、下 3 个干；
每个干在锁骨上方或后方又分为前、后 2 股；
由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束；
三束分别从内、外、后三面包围腋动脉。
二、臂丛神经的分支、走行、支配和损伤分析
1.腋神经（C5~C6）
起自后束，与旋肱后血管伴行，紧贴肱骨外髁颈，穿四边孔，发出分支支配三角肌、小圆肌和三角肌区域的皮肤。
若肱骨外髁颈骨折、肩关节脱位、腋杖使用不当，损伤腋神经，可致三角肌瘫痪。此时表现肩不能外展，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。
2.肌皮神经（C5~C7）
起自外侧束，穿喙肱肌，分布于肱二头肌、肱肌、喙肱肌，主要支配上臂屈曲动作和旋后动作。皮支为前臂外侧皮神经，分布在前臂外侧皮肤。
肌皮神经损伤常见于脱臼，以及关节脱位损伤，损伤机会较少。但平时要注意保护关节，避免发生脱位，以及牵拉引起损伤。
3.正中神经（C5~T1）
起自内、外侧束，沿肱二头肌内侧沟下行，穿旋前圆肌，指浅屈肌腱弓，行于指浅、指深屈肌之间，桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间进入腕管，穿掌腱膜深面进入手掌，分成数支指掌侧总神经。
肌支支配的肌肉分为 4 个连续群组：前臂近端群、骨间前群、大鱼际运动群和终末群。
前臂近端群包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌和掌长肌；
骨间前群(骨间前神经支配)包括指深屈肌(第2 指和第3 指)、拇长屈肌和旋前方肌；
大鱼际运动群包括拇短展肌、拇短屈肌浅头和拇对掌肌；
终末群包括第1 和第2 蚓状肌。
腕部正中神经位于掌长肌腱深面，受损伤的机会较多，占上肢正中神经损伤的绝大部分。
若得不到及时有效的修复，常会造成严重的手功能障碍。症状表现：上臂肌腱、肌肉损伤引起疼痛，上臂感觉减退、丧失，拇指对掌功能丧失等。
4.尺神经（C8~T1）
起自内侧束，初与肱动脉伴行，继而离开肱动脉向后下方，至内上髁后方的尺神经沟；
再向下穿经尺侧腕屈肌到前臂内侧，沿指浅屈肌和尺侧腕屈肌之间下行，在前臂中、下1/3 交界处，分为较粗的掌支和较细的手背支。
尺神经在前臂上部发出肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；在中部发出细的皮支，向下穿过深筋膜，分布于小鱼际的皮肤。
尺神经容易损伤的部位包括肱骨内上髁、尺侧腕屈肌起点和豌豆骨外侧。
尺神经受损表现屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，出现“爪形手”。
感觉障碍表现为手掌和手背内侧缘皮肤感觉丧失。
5.桡神经（C5~T1）
起自后束，经桡神经沟（肱骨肌管），经肱骨外上髁上方，经肱肌和肱桡肌之间；经肱骨外上髁前面分为：浅支和深支。
桡神经在肱骨中段和桡骨颈处骨折时最易发生损伤。在臂中段后方，桡神经紧贴肱骨的桡神经沟走行，因此，肱骨中段或中、下1/3交界处骨折容易合并桡神经的损伤。
这会导致前臂伸肌群瘫痪，表现为抬前臂呈“垂腕”状，同时第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍明显（公众号：疼痛康复研究）。
6.胸长神经（C5~C7）
由C5~C7 脊神经前支组成，在形成臂丛神经干之前形成胸长神经，走行于臂丛近端尾部，第1 肋后外部前斜角肌、中斜角肌之间，并最终支配前锯肌。
其损伤会引起前锯肌瘫痪，形成“翼状肩”。
7.胸背神经（C6~C8）
起自后束，沿肩胛骨外侧缘，分布于背阔肌，乳腺癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤该神经（公众号：疼痛康复研究）。
8.肩胛背神经（C4~C5）
起自神经根，经臂丛神经后方，穿中斜角肌，伴肩胛背动脉，分布于菱形肌和肩胛提肌。
其神经损伤较少见，如果出现损伤，可会导致颈肩背部疼痛等不适；上臂上举受限；肩部无力；偶有手麻。
9.肩胛上神经（C5~C6）
起自臂丛上部，经肩胛上切迹进入冈上窝，伴肩胛上动脉，经过肩胛下孔进入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌、肩关节。
其神经卡压会出现肩部后外侧和上臂深部弥漫性疼痛。也可出现冈上肌瘫痪而难以作起始30°的上臂外展动作，冈下肌瘫痪而难以完成肩关节外旋动作。
10.肩胛下神经（C5~C7）
起自臂丛后束，沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圆肌。
该神经没有皮支，因此病变导致的疼痛为运动型，涉及肩胛下肌和大圆肌。
11.胸内侧神经（C8~T1）
起自臂丛内侧束，在腋动脉前面与胸外侧神经的纤维汇合，然后进入胸小肌的深面，发出一些分支支配该肌肉，部分神经纤维支配胸大肌。
该神经没有皮支，因此病变导致的疼痛为运动型，涉及胸大肌和胸小肌。
12.胸外侧神经（C5~C7）
起自臂丛外侧束，在腋动、静脉前方，穿锁胸筋膜，支配胸大肌、胸小肌。
该神经没有皮支，因此病变导致的疼痛为运动型，涉及胸大肌和胸小肌。
13.臂内侧皮神经（C8~T1）
起自臂丛内侧束，腋静脉内侧，分布于臂内侧、臂前面皮肤。
臂内侧皮神经为上臂内侧皮肤提供感觉。在上臂部或腋窝的手术中会造成它的损伤，会引起上臂内侧的疼痛或感觉异常。
14.前臂内侧皮神经（C8~T1）
起自臂丛内侧束，位于腋窝内腋动脉和静脉的浅表，伴贵要静脉穿过肱三头肌和肱肌之间；然后进入肱二头肌上方的肱筋膜，并在肱动脉的尺侧走行，最终在肘部远端分成：前支和后支。
前臂内侧皮神经的前支和后支通常出现在内上髁和外上髁水平。
前臂内侧皮神经为前臂内侧以及鹰嘴上的皮肤提供感觉神经支配。当其损伤时，会造成前臂内侧和肘前内侧疼痛和感觉异常。
15.锁骨下神经（C5~C6）
锁骨下神经起自 C5~C6 的前支，从上干发出，在臂丛前面下降，经锁骨下肌的后面分布于该肌。发出肌支支配锁骨下肌，皮支支配锁骨区域皮肤。
锁骨下神经损伤表现为锁骨下肌紧张和锁骨区域疼痛。
三、臂丛神经损伤的诊断
1.有无臂丛损伤
五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)
手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）
手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）
2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别
锁骨上部臂丛=根干部
锁骨下部臂丛=束枝部
锁骨部臂丛=股部
胸大肌正常：外侧束以下病变 (锁骨下部)
胸大肌异常：外侧束以上病变 (锁骨上部)
背阔肌正常：后束以下病变 (锁骨下部)
背阔肌异常：后束以上病变 (锁骨上部)
3. 根干与束支的定位：五大神经组合诊断
腋 + 肌皮——上干
腋 + 桡——后束
肌皮 + 正中——外侧束
正中 + 尺——内侧束 下干
4. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别
四、臂丛神经损伤的治疗
1.保守治疗
指征：
病程＜3M（节后） 病程在3~6个月.
体征、症状进行性好转
MNCV、SNAP 出现
| 根据神经肌电图表现明确损伤性质： ①完全损伤：有自发电活动，无MUP，CMAP、SNAP、MNCV均消失; ②严重损伤：有自发电活动，无MUP，CMAP波幅下降、SNAP下降或消失、MNCV减慢或消失; ③不全损伤：可有自发电活动或插入电位延长,MUP减少、CMAP下降、SNAP下降、MNCV正常或减慢 |
方法：
神经营养药物
VitB1、B6、B12、地巴唑、弥可保、神肌冲剂
神经肌电刺激仪
肢体主动与被动的功能训练
2.手术治疗
手术指征
开放性损伤
节前损伤
合并腋动脉损伤
保守治疗无效
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