在COVID-19大流行开始后不久,医生们期望得到迅速指导,以应对在临床实践中遇到的各种情况。通常这可通过“系统回顾”加以解决,即由专家组对相关文献和数据进行详尽的学术评估,总结出安全有效的治疗方法,但这常需要1到2年才能完成。
在大流行期间,由于新的研究不断发表,研究者加快了系统回顾的速度。这些系统综述证实了哪些治疗有效,并填补了COVID-19知识空白。但现在越来越多的综述本身也受到了审查。
DOI:10.1126/science.abf1761
综述要求较强的时效性
许多关于COVID-19的综述存在缺陷,且未能有效提炼出有用信息。一项对240篇关于药物治疗综述的分析发现,95%的综述已经过时。在许多情况下,研究者会错过已经发表的试验结果,另一些情况是综述发表后不久又出现了新的研究。
缺乏随机对照试验是另一个重要问题。一项对超过3.5万篇关于COVID-19的论文和预印本的分析发现,只有211篇文献采用了这种昂贵又耗时的试验设计。这些综述同时还存在方法学问题,影响结论的可靠性。此外,许多综述存在重复。例如,评价羟氯喹在COVID-19治疗有效性的综述就有53篇。
近日Daily News上一则评述强调羟氯喹在疾病早期用于预防或治疗COVID-19感染时的有效性,而患者仍在家中且未因重症肺炎住院。由于该组数据能最大程度地减少偏差,因此进行良好的随机试验可获得重要的临床证据。
Daily News 截图
这与《新英格兰医学杂志》(NEJM)的一篇社论的结论不谋而合。该社论认为如果羟氯喹在新冠暴露前更早地服用,可能会起预防作用,并认为其潜在预防效益还有待确定。
DOI: 10.1056/NEJMe2020388
此外,由于治疗药物与方式被过多政治化。因此,政治因素也成为考量综述的有效性和价值的重要一环。
系统综述对临床实践有影响
尽管在快速评估和整合COVID-19证据方面存在上述问题,一些系统综述仍对临床实践产生影响。
世卫组织于9月2日发表了类固醇地塞米松相关研究的荟萃分析,证实了地塞米松能减轻症状的严重程度,支持在严重病例中使用这种药物。
DOI:10.1001/jama.2020.17023
近日世卫组织总干事谭德塞在发布会上表示,地塞米松仍是唯一对新冠重症有效药物。
视频来源:China Daily
另一项7月份发表在《英国医学杂志》(BMJ)上的系统性综述显示抗病毒药物瑞德西韦可缩短住院时间,但综合效应较该药物最大的单一研究的效应要弱,这也使得临床实践中使用该药变得更加谨慎。
持续改进
一些系统综述的作者认识到关于COVID-19综述中存在的不足,并正在积极寻找改进方法。为了避免综述过时,目前研究者正在开发一种在大流行前很少使用的评价方法——实时回顾,即一旦出现新的相关原始研究,综述及时得到更新。
当然这需要消耗大量的时间和精力。来自澳大利亚邦德大学(Bond Univerity)循证医疗研究所的Glasziou尝试使用软件进行重复性任务(如除去非随机研究)来减轻原始系统回顾和实时更新的负担。
提高系统回顾质量的另一方法是分享创建这些回顾的最佳实践,并强调最佳结果,这也是COVID-19证据网络支持决策(COVID-END)的目标之一。
今年8月,该组织首次发布了一份关于COVID-19的最佳、最新证据整合列表。目前包括140多篇评论,涉及的主题包括医务工作者的防护设备以及对长期症状患者的管理。这份列表的突出之处在于采用标准测试来评估每项研究方法的质量。此外,这份列表还显示,与药物治疗相比,关于阻止病毒传播的工具(例如戴口罩、在公共场所保持距离和隔离)的证据相对较少。
整理行为相关证据
由于如社交距离和佩戴口罩等干预措施的效果往往难以衡量,一些研究者认为定量的系统综述对于制定针对COVID-19的行为措施并非最有效。
牛津大学(University ofOxford)的初级保健医生TrishaGreenhalgh和同事们最近回顾了COVID-19在屠宰场迅速传播的证据,并撰写了一份叙述性综述,但由于没有进行定量分析,一家顶级传染病学杂志拒绝发表这篇文章。Greenhalgh认为,在大流行期间,政策制定者和临床医生不应等待明确的定量综述,而应采取行动,利用现有的最佳证据保护公众,并在新证据出现时重新审视决策。他在PLOS Medicine 6月的一篇社论中写道:“历史将告诉我们,坚持‘循证医学’究竟是帮助还是阻碍了公众对Covid-19的反应。”
参考文献:
Researchers face hurdles to evaluate, synthesize COVID-19 evidence at topspeed
By Jeffrey BrainardOct. 8, 2020 , 5:00 PM
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