保定市第一中心医院东院重症医学科 李慧译李迎审校
综述目的
在这篇综述中，我们将要讨论理解和发展重症医学研究有意义的结局，其质量改进和政策干预方面我们需要作出努力，也是我们面临的挑战。这些都是以病人为中心，目标一致，而不是仅仅是死亡率的改善。我们将讨论对病人和其他利害关系者有意义的且可能造成危重症结局的不同方面，包括家庭和提供者。
最新发现
危重症的不同预后以多种方式影响病人、家庭和提供者。对于死亡的病人，关注其死亡经过是很重要的。对于越来越多的危重症生存者，面对的是生存的挑战。生存者经历的生理、精神和社会退化已经演变为一种叫作ICU后综合征的状态。病人入院前健康状况生活轨迹的重要性，以及与病人的目标和选择相匹配的对重症医学的需求已越来越得到承认。
摘要
本文概述了一个理论框架，来帮助理解重症医学的干预对于结果的影响。而这些影响，对于病人、家庭和医务人员都有意义。
前言
一个健康的人有一千个愿望，但一个病人只有一个愿望。
在20世纪50年代和60年代，当重症医学领域发展起来的时候，首要的焦点是生存——采取药物输注和机器支持重要器官的方式，于死亡的痛苦中拯救病人。虽然危重病救了很多病人，但医师们也认识到，有时危重病的救治会延长死亡的过程。通常情况下，是生存的病人并不能回归正常的自我。1984年，在发展危重病医学大约20年之后，一位英国伦理学家戈登·邓斯坦就重症医学有意义的结局发表了如下声明：“重症医学的成功并不能只通过存活率的统计来衡量，就像是每一次死亡就是一次医疗失败，因此，其衡量标准是生命延续或恢复的质量，死亡者的死亡质量，以及所涉及的人际关系的质量。半个世纪后，我们很难更好地总结出重症医学究竟是什么。
随着电子健康记录、精准医学、医学和多中心
临床试验网络的发展，重症医学研究领域的发展是值得称赞的，但除非用一种有意义的方式来评估研究结局，否则将远远达不到其期望值。我们进行
临床研究的一个重要的偏倚是我们倾向于关注那些容易被测量的结局，无论他们是否适宜被称作结局，比如死亡或分子与疾病状态的关联研究。要想可靠地将那些重要的但不易被测量的东西纳入研究，是非常困难的。图1说明了危重症在生存期间的发生以及病人在遭遇危重症后存活和死亡的过程。在这篇综述中，我们将分析危重症的负担，有意义的结局的定义以及一个关于结局的判定工具的简要概述，可以给研究人员、临床医生和决策者解除困惑。
关键点
从病人、家庭和提供者的角度理解和界定危重症的有意义的结局是重要的。
有意义的结局需要与病人的愿望一致。从病人的角度来看，生活质量、独立性、死亡和死亡过程的质量通常等同于或甚至比生存本身更重要。
在测试新研究、质量改进和政策干预时，我们必须考虑现有的器官功能、认知和心态，和死亡过程的质量。
危重病的负担
五分之一的美国人死于重症监护室，几乎所有的当代人都会在有生之年进入重症监护室。图1说明了危重症在生存期间的发生以及在遭遇危重症后存活和死亡的过程。
在美国，危重症带来的财政负担约为550亿美元。经ICU治疗后在医院死亡的病人，即以病人死亡为结束的ICU住院，平均花费24541美元。而危重症生存者要承担后续住院、门诊评估和卫生保健相关费用。比如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人的1年平均出院后的费用估计为43200美元。
从病人的角度和目的出发，对他们来说更有意义。这对理解危重病人在面临生存或者死亡时所承担的负担至关重要。老年病人（年龄超过65岁）约占ICU住院病人的一半。年龄增长、体质虚弱和合并症的同时存在对重症医学的长期结局有深远的影响。虽然已经观察到疾病的严重性影响短期死亡率，但年龄和先前存在的并发症是长期结局的主要决定因素。在合并并发症的老年组中，即使那些没有肺部基础功能损害的老年病人，在接受长时间的机械通气后也遭遇了新发的呼吸功能障碍甚至死亡。
ICU前的健康状况轨迹的重要性
准确评估基础功能、认知、心理和社会储备对于解释ICU暴露和干预的效果至关重要。然而，这些在重症医学研究中很少被提及。我们已经看到，ICU谵妄与恶化或发展的长期认知损害相关。目前尚不清楚在多大程度上导致或促成谵妄和长期认知障碍，以及危重症在多大程度上仅仅揭示了先前存在的、但在临床上未被重视的潜在的认知功能障碍。在对明尼苏达州奥姆斯特德县的老年居民的一项基于人群的纵向研究中，先前存在的认知功能障碍是危重症发展的主要危险因素。在最近另一组老年社区居民中，先前存在的轻度或中度认知损害增加了ICU后残疾的风险。类似地，先前存在的并发症与危重症后生活质量和认知功能恶化有相关性。
长期随访研究发现，在危重症生存者中，抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）的发病率增加。三分之一的ICU生存者在恢复的第一年会经历焦虑症状。在大约52%的ARDS生存者中，抑郁症状、焦虑症状和PTSD持续存在。先前的心理疾病是危重症后这些症状发展和持续的重要决定因素。
而在另一个领域，危重症生存者正在经历着生理机能，包括身体功能，日常生活活动（ADL），社会角色参与，兴趣爱好和工作回归等方面的退化。一项前瞻性观察性队列研究显示，危重症生存者的ADL在3个月和12个月时分别下降了32%和27%。在ARDS生存者的一个多中心队列研究中，在6个月和12个月时观察到了他们明显的身体和认知退化。此外，减退的基础功能预测了这些参数在6个月后的下降过程。
图2显示了危重症模型，该模型描述了危重症在预先存在的条件下的结果路径。
“有意义的结果”：对谁和为了什么目的
医学的独特在于它在人文和生物学的交汇中发挥作用。因此，重症医学研究有意义的结局应探索这个联合点，努力了解疾病如何影响个人的生活方式，并使他们的生活有意义。其他的科学，如经济学或
流行病学，把人类福祉放在他们的研究中心，但他们没有像医学那样强烈的关注个人。将结局定义为“有意义的”与“没有意义的”取决于从谁的角度来评价，以及以什么目的来评价。一些结局可能对临床医生或研究者有意义，但对病人和他们的家庭意义不大。设计出包含重要但不易测量的衡量方式的研究可能是非常困难的。大数据和电子健康记录会制造出一种无所不知的假象，欺骗研究人员相信它们包含了所有应知道的东西。但是通常医疗服务最有意义的部分发生在病人、他们的亲人和ICU小组共享的空间里。这些很少被记录，而且很难用常规的数据形式来描述。术语“以病人为中心的结局”已用于描述对病人有意义的结局，并且与“以临床医生为中心的结局”、“以研究人员为中心的结局”或“以医疗机构为中心的结局”形成对比。最好的重症医学研究应该探索开发人文和生物学的结合点，探索理解疾病和治疗如何相互作用，从而影响疾病的病理学和病理生理学，以及病人和家属如何经历并理解疾病及其后果。
约翰·霍普金斯大学的DaleNeedham研究小组在ICU病人中长期以病人为中心的开创性研究表明，身体机能，认知功能，精神功能和重返工作的能力对重病的幸存者来说极其重要。值得注意的是，‘生存’在病人及其家属中排名第二，与之相比研究人员则支持生存作为最重要的评估结果之一。在另一项研究中，临床医生对19个核心领域的观点作为结局，生存是除了身体功能、健康相关的生活质量、认知功能和重返工作能力之外的关键结果之一。与美国相比，在澳大利亚的临床医生中，医疗利用率是优先排在首位的结局之一。
关于死亡和死亡的过程，在一项对医疗保险受益人的调查中发现，86%的参与者表示在生命结束时更希望在家里。这与英国卡姆登临床委员会对老年病人的调查结果相似，在调查中“在家的时间”被确定为一个重要的以病人为中心的目标。对老年
慢性病病人来说，“保持独立”是最重要的结局，其次是疼痛或症状缓解，最后才是活着。一项对于严重住院病人的调查发现一些健康状况“比死亡更糟”。这些状态包括大、小便失禁，依赖呼吸机，不能下床，不能吃东西或者有永久性的认知障碍。
死亡率--以病人为中心的结局
短期（28、60、90天）死亡率是检验ICU干预或暴露的大多数临床研究的基石。然而，多重问题的出现使得死亡率作为一项对有意义的结局的衡量方式已经被淘汰。如果病人余生需依赖器官支持和在疗养院度过，那么单纯的生存对病人来说可能并不重要。在研究ICU特异性综合征和干预措施的有效性时，活着和无器官衰竭的状态可能比单独“死亡率”显示出一定优势。不适当的统计方法，如使用危险比率评估短期存活（暗示延迟死亡是成功的）可以进一步导致错误的推论。在随机临床试验中，报导的频率分析以及阈值P值的使用，因为在报导干预对死亡风险的显著影响时缺乏稳健性而受到批评。绝大多数以死亡率为终点的重症医学试验未表明干预措施降低了死亡的风险。此外，“积极的”危重症临床试验通常具有高的“脆弱性指数”，这意味着最小的错误或偏倚都可能导致不同的统计结果。关注可归因的死亡在样本大小的计算和测试ICU特定的干预措施方面可能更具有信息性。例如，如果以脓毒症入院的15%的死亡率归因于脓毒症本身（而不是先前存在的状况），那么即使最有效的干预措施也只能对总死亡率产生很小的影响。
生活质量、后监护综合征与社会经济负担
直到最近，以病人为中心的结局，包括生活质量、功能和认知损害，已经不是临床研究的主要焦点。危重症病人所经历的身体、精神和社会无力定义为ICU后综合征(PICS)。这也影响了病人的家属，他们的心理疾病的患病率也很高。已经有越来越多的研究和工作，用来识别和改善ICU中可能导致PICS的因素。各种原因引起的谵妄，包括使用镇静剂、缺氧或代谢失衡以及严重败血症，都与PICS的发生发展有关。物理治疗可以改善呼吸衰竭患者的功能状态及严重
心血管功能失调的结局。在ICU中通过物理和职业疗法进行镇静中断和早期活动已显示出可降低谵妄的天数，产生更好的功能结局。对ICU出院后认知和物理治疗的研究表明，这些干预措施在这些领域是可行且适度有效的。要求病人或他们的亲人记录ICU日记是另一种干预方式，可以降低PTSD的发病率。PICS诊所已经在英国和欧洲部分地区成立，现在也逐渐在美国开展。它们为病人及其家属提供多学科支持，以解决他们不同方面的与健康有关的生活质量的缺陷。
危重症对病人和家庭的社会经济负担是巨大的，但很少被解释。在一项ICU存活者的前瞻性随访中发现，将就业作为收入来源的病人人数减少了近50%。在这项研究中还注意到病人的高额治疗费用是由家庭成员负担的。在一群ARDS病人中，将近一半患重病前在职的病人，在6个月和12个月时返回工作，政府医疗保险(医疗补助或医疗)在很多情况下取代了与就业有关的商业医疗保险。那些不能重返工作岗位的人，则生活质量较差。金融压力，在被保险人中，不仅影响病人，而且影响家庭成员，并且观察到对焦虑和抑郁症状有直接影响。最近，来自苏格兰的一个为期5周的多学科项目InS:PIRE(重症监护室综合症：促进独立和就业回归)的研究显示，重返就业岗位或者在ICU生存者中做志愿者可以有效改善生活质量。
死亡过程的质量
对于那些存活下来的人来说，因对生存和生活质量的极大关注有时会忽视了对死亡过程及质量的关注。三分之一的ICU病人在出院前死亡，而大多数ICU死亡病人是在作出决定保留或撤离一些医学治疗后死亡的。在多个ICU和在同一ICU的医生之间，临终决策过程和照顾临终病人的过程的质量是可变的。一些护理、医生、医院、家庭成员和病人因素已经被证明在临终决策中发挥作用。
最近，经过努力我们已确定以病人及家庭为中心非常重要。这对达到高质量的死亡过程是必不可少的。除了实现对症状的适当控制之外，还要把高质量的死亡作为一种有意义的结果。包括为病人和家庭创造说再见的机会；帮助病人实现生命终结和履行最后的愿望；使过程井然有序，尊重精神信仰和传统，而不是使病人独自承受，保持清醒。当我们以尊重个人价值观和意愿去提供帮助时，理解病人特定需求，例如参与家庭活动或在家，就变得至关重要。虽然医疗保健，尤其是ICU护理，可能看起来很昂贵，但有时最重要的工作是建立一个复杂的平台，阻止突然的有遗憾的离世并让每个人都有时间去做或说，对他们来说重要的事情。如果病人和他们所爱的人明白死亡是不可避免的，“在平台上的时间就变的弥足珍贵”。
结论
重症医学和所有的医疗行为都可以而且应该去理解每个人的生活背景。因此，危重症的科学研究应该努力结合个人背景的关键信息，以了解每个病人在危重症发生时的生活轨迹。我们认识到，研究人员面临着巨大的挑战，他们正在努力研究必要的可靠措施来解释重症医学暴露和干预对有意义的结果的影响。在检测新研究假设时，应该考虑病人生活背景、先前存在的功能、认知和心理社会状况、以及生活质量和死亡质量。
来源： 重症医学
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2017-09-07
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