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医路相伴，成就大医
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腹部计算机断层扫描（CT）是急腹症现代外科评估的核心组成部分。尽管如此，有证据表明，英国医学院平均只有5%的总教学时间用于放射学教学，学生报告在解释腹部成像方面信心不足，在识别危及生命的CT图像方面表现不佳。与此同时，美国住院医师项目主管认为，腹部CT口译是一项重要技能。
有学者开发了一种查看腹部和盆腔CT扫描的基本系统方法，可以教给医学专业的初级成员。它遵循一种简单的“4A、3B、2C和1D”方法。然而，这并不是解释腹部/盆腔CT扫描的一种综合方法，应尽可能寻求正式报告。
贴士1
执行解释前检查
确保进行口译前检查至关重要。这些包括：患者的姓名和出生日期、扫描日期、扫描类型和图像是否有动脉期和静脉期扫描或对比前后图像，如果有，你是否查看了正确的图像？最后，扫描能让你看到你想看到的东西吗？例如，它是肾绞痛的对比增强扫描吗？如果是这样的话，可能没有什么帮助。
四个A
贴士2
第一个A：air 空气。评估（1）气腹，（2）肠壁内气体和（3）液体聚集中的气液平
首先，CT扫描需要评估气腹（腹腔内的游离气体）。这是中空脏器穿孔的迹象，及时识别这一迹象至关重要。为了最大限度地看到气腹的能力，考虑将图像窗口改为“肺”，这会使空气呈现出黑色，与相对明亮的腹部内脏形成对比。查看所有图像，确保不会遗漏小的局部穿孔。
腹腔内的一些空气不是病理性的，例如腹腔镜手术后肠腔内的气体和自由空气。此前有报道称，23%的腹腔镜术后CT扫描显示术后3周内可见气腹，只有一小部分患者需要对此进行干预。
其次，检查肠壁内是否含有气体。肠积气（肠壁内气体）表现为肠壁内的气泡，表明肠粘膜的完整性受到破坏，导致通透性增加。它可能表明肠道缺血、坏死或不太常见的感染等。其管理可能具有挑战性，但通常需要进行紧急手术。
第三，还应检查液体聚集中的空气，以气液平或“气泡”的形式，因为这可能是聚集中形成气体的有机体的迹象，表明存在活跃的感染。
贴士3
第二个A：aorta 主动脉。评估（1）动脉瘤和（2）动脉粥样硬化
重要的是，沿着主动脉从主动脉瓣（如果在扫描中可见）到髂总分叉，然后沿着每个髂/股血管，直到扫描的最下方图像。观察腹主动脉瘤和任何相关的血液泄漏迹象，以及主动脉夹层的“网球征”。动脉瘤可以发生在血管沿线的任何地方，可能累及主动脉或其任何分支、髂总动脉及其他部位。
除了动脉瘤，主动脉主要分支的识别还可以发现腹痛的其他潜在原因，如肠系膜缺血和梗死。在平扫图像中，这些血管的动脉粥样硬化钙化（通常位于其起源处）可能会引起潜在血管损害的怀疑。在有对比的情况下，寻找血管树内的过渡区，表明血流减少。
贴士4
第三个A：ascites 腹水。检查腹部是否有液体
问自己两个问题：（1）是腹水还是血液？（2） 如果是腹水，是渗出性还是漏出性？确定腹腔积液的存在和可能来源可以为临床医生提供潜在病理学和必要治疗的有用线索。
首先，确定液体是腹水还是血液很重要。大量腹内液体无代偿性血流动力学反应（心动过速±低血压）通常表示腹水，而非血液。如果体积很小，仅在扫描上很难区分腹水和腹腔积血，但临床评估可能会提供进一步的线索。
其次，确定腹水是渗出性还是漏出性可能是有益的。单从扫描结果来看，这也是相当困难的，然而一种方法是注意液体是否被包裹。液体中存在隔膜可能表明是渗出原因，但液体也可能因粘连或恶性肿瘤而受限，且缺乏隔膜并不排除感染因素。
贴士5
第四个A：appendix 附件。评估这一常见的病理部位
这是一个重要的步骤，因为急性阑尾炎的发病率相对较高，并且这种情况能够模拟多种其他情况。
阑尾作为一种解剖变异，可以在整个腹腔的许多位置找到，包括盆腔、膀胱后方和左上象限。因此，通常更容易从直肠向近端跟随结肠，直到回肠-盲肠连接处，此时阑尾可以被识别为盲肠的盲端附件。炎症迹象包括阑尾周围脂肪搁浅、腔内空气、阑尾周围液体或阑尾脓肿。
三个B
贴士6
第一个B：bowel 肠。评估肠道病理学
当观察肠道时，考虑以下内容：（1）观察整个肠道，（2）聚焦于从临床评估中指示病理的区域。
肠道需要系统地从幽门到直肠。通常可以使用临床体征来确定可能的关注点，但这种表现可能会产生误导，例如，在消化性或十二指肠溃疡穿孔继发的腹腔依赖区脓液聚集导致盆腔炎的情况下。
重要的是能够在临床上识别穿孔、梗阻、肠梗死和侵犯肠腔的大型恶性肿瘤等症状。这些常见的情况都可能是急腹症的一部分，在放射科医生的完整报告之前对其进行识别，可以采取基本的干预措施，如鼻胃管和肠梗阻的静脉输液，以减轻潜在的损害。
贴士7
第二个B：bladder 膀胱。评估肾脏、膀胱和收集系统
泌尿生殖系统疾病是英国十大主要住院患者诊断之一，因此泌尿系统是腹部CT扫描需要仔细考虑的领域之一。
首先，确定肾脏，注意大小或位置的不对称性以及任何解剖变异。检查膀胱和任何明显的病理迹象，如囊肿、肿瘤或明显扩张。然后确定其中一个肾脏的收集系统，并密切追踪从肾盂到膀胱的输尿管。对另一侧重复此操作。检查肾脏和输尿管的大小或位置是否有明显的扩张和/或不对称，这可能意味着多囊肾、肿瘤或梗阻性泌尿疾病。也要检查结石的迹象，比如肾盂、输尿管或膀胱的管腔中有亮白色信号。如果临床上怀疑结石疾病，且输尿管内腔内存在对比剂，则可能使检测难以解释，除非在某一点后出现绝对堵塞且无对比剂的迹象。
贴士8
第三个B：biliary tree 胆道树。检查（1）胆总管、肝内胆管和（2）胆囊的病理学
胆道是急腹症患者的另一个常见原因。常见诊断包括胆总管结石、外部压迫引起的梗阻，如胰腺恶性肿瘤或Oddi括约肌狭窄，或胆道败血症，通常继发于胆囊炎和上升性胆管炎。
应从Oddi括约肌开始，在近端观察任何胆总管或肝内胆管扩张或塌陷，以及识别胆囊和胆囊周围液体或炎症形式的任何穿孔迹象。
两个C
贴士9
第一个C：cancer 癌症。检查是否有恶性肿瘤的迹象
我们建议如下：（1）确定腹部和盆腔器官以及腹壁内的严重异常；（2）考虑是否可能是恶性（原发性或转移性）或非恶性病变。
可识别的严重异常包括肝脏内的恶性肿瘤，包括原发性和转移性；肾脏、肠道、卵巢或胃的恶性肿瘤，以及腹壁肿瘤等等。转移性肿块可以快速生长，与原发部位病变具有相似的放射学表现，如果患者有恶性肿瘤病史和/或有其他转移部位，则应特别考虑鉴别诊断。然而，非放射学受训人员不应具备识别小恶性肿瘤细微差别的能力。
在急性入院时，癌症通常根据其后遗症进行诊断，例如结直肠恶性肿瘤中的完全性肠梗阻，或作为临床症状，例如肝脏恶性肿瘤患者中的梗阻性黄疸。然而，恶性肿瘤的诊断可能是偶然的，例如在肾细胞癌的情况下，发现相对于对侧器官的肾脏明显增大。
肿瘤及其后遗症的早期识别可能有助于决策，但通常需要保守治疗，直到获得完整的放射科医生报告。例外情况可能是粪便性腹膜炎，在适当升级至高级医师并与放射科医生直接讨论后，可能需要进行紧急剖腹手术。
记住，腹壁肿块的区别包括良性肿瘤，如脂肪瘤，以及肿瘤样病变，如疝气和子宫内膜异位症。
贴士10
第二个C：cutaneous/soft tissue 皮肤/软组织。检查腹壁皮肤和软组织的病理学图像
一旦检查了腹膜腔的内部情况，检查图像中腹壁皮肤和软组织内的问题可能会阐明主诉或第二异常的原因，无论是否相关。
这些结构类似急腹症的表现包括直肌鞘血肿、腹壁蜂窝织炎或未穿透壁腹膜的损伤。
一个D
贴士11
D：doctors’ interventions 医生的干预。检查（1）引流管，（2）以前手术的迹象，（3）近期干预的并发症
检查腹腔内是否有引流迹象（包括胆汁、腹水、术后等）。这些可能是活动性病理学的迹象，可能需要进一步调查患者表现的医源性原因，例如引流管是否堵塞？是不是放错地方了？手术夹或血管内假体可能是潜在疾病的迹象，可能会改变鉴别诊断。
在术后患者中，考虑医源性的原因尤为重要。例如，在盆腔区域和腹膜后腹腔进行的手术可能会导致尿路损伤。胰腺手术后并发症包括胆漏、胆道梗阻和感染。
把这一切结合起来
贴士12
总结发现
一旦系统地回顾了CT扫描的所有10个方面，下一步就是通过临床病史和检查以及任何其他检查来证实CT扫描的结果。
通常，非放射科医生对急腹症患者的CT图像进行解读将允许开始初步治疗。如果成像指向可能需要手术干预的病理，则有必要与放射科医生进行讨论，以确认诊断，尤其是存在任何歧义的情况下。
结论
我们提出了一个简单的腹部和盆腔CT检查结构，可以帮助医学专业的初级成员。确保初级学员接受高质量放射学培训的重要性得到了广泛认可。已经证明，急诊科工作人员在正式影像学报告之前谨慎使用CT检查结果可以通过早期识别和治疗改善预后。
文献原文：Sivathasan S, Nagrodzki J, McGowan D. Twelve tips for interpreting abdominal CT scans. Med Teach. 2021 Aug;43(8):956-959. doi: 10.1080/0142159X.2020.1839033. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。
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