临床指南 | 围术期神经认知障碍的预防

『围术期认知功能』问题一直是受关注的焦点，既往研究表明术后认知功能障碍可能影响患者的自理能力，降低生活质量，延长住院时间，增加术后并发症的发病率和死亡率，尤其是『老年患者』。

Journal of Clinical Anesthesia 近期发表一篇相关指南旨在通过安全大脑倡议(SBI)来预防、诊断和治疗『围术期神经认知障碍(PND)』。

实施多方面的术前、术中和术后预防措施已被证明可降低术后谵妄的发生率和持续时间。

欧洲麻醉学和重症监护协会（ESAIC）安全大脑倡议(SBI)研究小组建议实施一系列非侵入性的预防措施来实现更全面的以患者为中心的预防标准。

01 围术期神经认知障碍命名

围术期认知命名工作组将手术和麻醉后的所有认知变化统一描述为围术期神经认知障碍。

这一广义术语包含术前已存在的神经认知障碍（术前NCD）、术后谵妄（POD）、神经认知恢复延迟（dNCR）、术后神经认知障碍（术后NCD）以及轻度和重度认知障碍。

02 发生机制

PND的主要病理生理机制尚未明确，可能由于手术引起应激反应、神经炎症反应、下游神经元损伤、高凝状态、全身麻醉诱导的神经毒性和爆发抑制。

老年群体中枢神经系统对手术诱发的神经元炎症和氧化应激的防御机制的缺陷可能会增加PND发生的风险。

03 诊断方法

精神疾病诊断和统计手册（DSM-5）是诊断POD的『金标准』。对于非精神科医生，可用谵妄筛查测试包括意识模糊评估方法（CAM）、重症监护病房意识模糊评估方法（CAM-ICU）、使用意识模糊评估方法的谵妄3分钟诊断沟通（3D-CAM）和4A测试（4AT）。

术后NCD的诊断需要进行神经心理测试，评估日常生活的恢复情况（IADL）和确认患者或其家人/护理人员是否存在主观认知问题。

其可靠工具包括多个认知领域的心理测量测试和蒙特利尔认知评估（MoCA）、Addenbrooke认知检查（ACE）、快速轻度认知障碍筛查（Qmci）和简易精神状态检查（MMSE）。

04 预防措施

术前预防

衰老

神经元老化及减少大脑对炎症和氧化应激的脆弱性，预先存在的认知功能障碍和基线功能状态差是额外的诱发因素。术前进行认知风险分层，解决诱发因素，更好地为患者做好手术准备。

低教育水平

与患者进行积极沟通，术前有效的沟通可以缓解压力和焦虑情绪，而无需使用镇静药物，如苯二氮卓类。

术前合并症

如糖尿病、心脏病、肝和肾衰竭、高CCI、ASA和虚弱指数以及营养不良。术前优化，包括营养支持、必要的药物调整、最佳容量管理以及血糖和电解质管理。

术中预防

区域麻醉和神经阻滞

可减轻全身麻醉的潜在神经毒性作用，但在减少术后认知功能障碍方面尚未得到证实。接受区域麻醉和神经阻滞的患者经常接受镇静剂，这可能会增加PND的发生。

静脉麻醉与吸入麻醉

与七氟烷麻醉相比，丙泊酚静脉麻醉后PND的发生率较低，但该研究受到许多重要因素的限制。

一般麻醉药物的作用和副作用，加上手术诱导的神经炎症和应激反应，可能在PND发病机制中起关键作用。

脑电图（EEG）

脑电图可通过根据个体患者需求调整镇静药剂量来减轻术后谵妄。EJA指南强烈建议『监测麻醉深度』，特别是虚弱的患者，因为术中爆发抑制会增加PND的风险。

麻醉药物

给予多模式非阿片类镇痛可降低PND。右美托咪定给药可降低重症监护室POD发生风险。

给予中枢性抗胆碱药（例如，阿托品，东莨菪碱），苯二氮卓类（例如，咪达唑仑，地西泮），皮质类固醇，H2-受体拮抗剂（例如，雷尼替丁），甲氧氯普胺，特别是阿片类（如哌替啶）可能会增加PND的风险。

术中低血压

研究表明即使短时间术中低血压也与不良结局相关，将患者的脑灌注压保持在最佳脑自动调节（CA）范围内对于预防脑灌注不足是必要的，尤其在老年患者。

局部脑氧饱和度（rSO 2）监测可作为一个持续的自动调节指标，并确定CA范围。研究表明，rSO 2监测在体弱或老年患者中具有潜在益处。

术后预防

定期评估患者的压力和焦虑，措施包括确保食物摄入、光照和噪声环境、调节睡眠周期、促进早期活动。

实施『术后加速康复（ERAS）』方案能显著降低PND的发生率。对于机械通气需求、呼吸循环问题、术后感染和术后疼痛程度等因素的预防也至关重要。

安全大脑倡议（SBI）小组认为预防还是以结果为导向，以患者为中心，核心是通过围手术期整个过程多节点的干预，如身体锻炼，认知锻炼，改善睡眠，培训医护人员等。

真正让患者参与医疗卫生决策，真正以患者为中心，更廉价便捷的治疗，从而使患者获得更好的预后，并且还能增加患者参与度，降低医疗成本。

参考文献：

Dilmen OK, Meco BC, Evered LA, et al. Postoperative neurocognitive disorders: A clinical guide[J]. J Clin Anesth, 2024 Feb;92:111320.