第十六届SICI丨许剑民教授：结直肠癌肝转移临床研究开展

原创 GU 梅斯肿瘤新前沿

第十六届上海国际大肠癌高峰论坛于2020年10月23-25日在上海顺利召开。上海国际大肠癌高峰论坛由复旦大学附属中山医院、复旦大学附属中山医院结直肠癌中心和上海结直肠肿瘤微创工程技术研究中心主办，自2005年起，已连续举办15届，共吸引来自美国、法国、英国、日本、大陆等11000人次以上专家学者到会。

本次大会采用国内专家线下会议与国外专家线上会议相结合的全新模式，内容覆盖结直肠癌分子分型和精准诊疗、无创化液态活检技术、诊疗规范和专家共识解读、微创外科新术式、晚期结直肠癌的化疗、靶向、免疫等综合治疗。

在会议期间，复旦附属中山医院许剑民教授带来了题为《结直肠癌肝转移临床研究开展》的精彩演说。

根据WHO2005年的数据，在我国结直肠癌5年生存率仅为32%，影响生存的主要原因是肝转移。在结直肠癌患者中，肝转移发生率超过50%，其中25%的患者在确诊结直肠癌时伴肝转移，另有25%的患者结直肠癌术后发生肝转移。结直肠癌伴肝转移的预后差，未经治疗的患者中位生存期仅6.9个月。

许教授提出，对于结直肠癌肝转移的患者，MDT模式是最佳治疗模式。研究显示，经MDT诊治，临床风险评分CRS高的患者生存获益明显。

而MDT模式想要更好地诊治结直肠癌肝转移患者，提高和规范临床诊疗体系，需要更多的临床研究证据，研究内容需涵盖结直肠癌肝转移诊断治疗的全过程，包括肝转移预防、肝转移手术治疗、肝转移转化治疗和肝转移后线治疗。

随后许教授简单介绍了各阶段的研究进展。

肝转移预防：脉化疗或者联合灌注化疗改善无疾病生存。

结直肠癌术后辅助化疗开始时间的延迟会增加转移风险，许教授提到术中门静脉化疗可以前移首次辅助化疗时间，同时剂量较全身化疗小，减少毒副作用发生。据研究显示，手术联合术中门静脉化疗可以改善II-III期结直肠癌患者的DFS和MFS。

术前灌注化疗则是针对影像学无法发现的肝脏微转移灶（<3mm）。这些微转移灶在术后，由于损伤出血、生长因子血小板活化因子等促进、人体免疫低下、血管内皮抑制因子消失的原因，会在肝脏内迅速增殖。而在灌注化疗后，肿瘤细胞增殖明显降低，凋亡明显增加。

一项纳入688名II-III期结直肠肿瘤患者的全国多中心RCT研究显示，联合灌注化疗能改善II-III期结直肠癌患者的DFS和OS。

手术治疗：手术是治愈结直肠癌肝转移的重要手段

LiverMetSurvey数据库通过71个国家，326个医疗中心的26286例病例发现，手术治疗的结直肠癌肝转移患者5年生存率和10年生存率均显著高于未切除患者。

但手术方式似乎并不影响预后，在所有人群中，解剖性手术和非解剖性手术术后长期生存结果相似。机器人同期切除和开放同期切除相比，机器人组术后恢复更快，食欲下降更少，性功能恢复更快，但两组长期生存无明显差异。

此外，基因型可能可以预测术后生存。研究显示，RAS突变型预示着肝转移灶切除术后无复发生存RFS较差。

在围手术期的治疗也是至关重要，EPOC研究比较了手术±围手术期化疗的治疗效果，研究显示，围手术期使用FOLFOX4化疗可改善可切除患者的无进展生存。而在New EPOC研究中心进一步探讨了靶向药物西妥昔单抗的应用，结果显示，可切除患者围手术期使用西妥昔单抗，与单纯化疗相比，导致无进展生存期缩短，且在总体生存方面存在明显劣势，因此不做推荐。

转化治疗：联合SIRT或者联合靶向治疗可提高转化切除率

值得强调的是，仅有10-20%的肝转移患者初始可切除，不可切除的原因包括肝脏疾病解剖学特点、肝脏疾病程度、有不可切除的肝外转移灶等。目前指南推荐，始不可切除的患者如能耐受强化治疗，则可通过转化治疗使其成为可切除。

因此可以说，转化治疗这一步至关重要。研究显示，转化治疗可以提高患者生存。目前转化治疗的手段有局部治疗和全身治疗。局部治疗包括两步肝切除如TSH,PVL/PVE,ALPPS、HAI、肿瘤消融；全身治疗包括FOLFOX、FOLFIRI、FOLFOXIRI±抗EGFR单抗或±抗VEGF单抗。

两步肝切除术的几种方式

在局部治疗方面，研究显示，ALPPS手术切除率（RR）优于两步肝切除TSH。而在全身治疗上，西妥昔单抗联合化疗用于KRAS野生型不可切除结直肠癌肝转移，可以显著提高R0转化切除率和改善生存。贝伐珠单抗联合FOLFOX6用于Ras突变型不可切除结直肠癌肝转移可以提高R0切除率、ORR、PFS和OS。

后线治疗：合介入或免疫治疗效果良好

对于转化治疗效果未达到预期，始终无法手术切除的患者，原发灶切除和先行化疗都是合适的初始治疗策略，且原发灶切除有总体生存获益的趋势。

此外，后线治疗的多项研究正在进行中，如二线治疗加用介入、PD-1单抗用于二线治疗、呋喹替尼用于三线治疗等。

许剑民教授发言

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