基础必备丨急性腹泻的诊治，这三张图说清楚了！

1、概述

（1）急性腹泻定义

• 次数≥3次/天，总量＞250g，时间≤2周
• 性状：稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便
• 伴随：恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状

（2）病因及流行病学 

• 感染性腹泻一般为散发，偶有暴发报告。病原体包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等
• 霍乱：甲类传染病
• 菌痢、阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒：乙类传染病
• 其他感染性腹泻：丙类传染病

（3）常见病因

• 细菌、病毒、寄生虫

   

• 特殊感染性腹泻

• 抗生素相关性腹泻（AAD）

• 见于长期大量使用广谱抗菌药物者

• 使用抗菌药物后5-10d发病

• 常见病原

• 艰难梭菌（CDI）：20-30%

• 产气荚膜梭菌、金葡、克雷伯菌、白念

• 肠道机会菌（变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等）

• 医院获得性腹泻

• 以腹泻为主

• 常见病原：大肠埃希菌、金葡、肠球菌、铜绿，白念、变形杆菌、克雷伯菌、沙门菌。

• 多为多重耐药菌，多自于交叉感染、肠道内源性感染

• 医院获得性腹泻的发生率为12-32％，其中有近20％为CDI

   

• 免疫缺陷相关腹泻：

• 免疫缺陷人群易发生感染性腹泻

• 不易治愈，易发展为慢性腹泻

• 如HIV相关腹泻、老年人腹泻等

2、诊断及鉴别

（1）临床诊断

（2）实验室诊断

• 粪便常规

• 肉眼观：水样便、粘液脓血便等

• 光学显微镜高倍视野：

• 急性细菌腹泻：多个RBC、大量脓细胞、WBC≥15/高倍视野

• 虫卵、滋养体、包囊和卵囊

• 乳铁蛋白和钙卫蛋白

• 乳铁蛋白

• 中性粒细胞颗粒中具有杀菌活性的单体糖蛋白

• 粪便中含量升高，提示结肠炎性反应

• 钙卫蛋白

• 中性粒细胞和巨噬细胞中的一种含钙蛋白

• 与粪便中WBC呈正比，结肠炎性反应指标

• 鉴别肠道炎性病变与功能性变，不能区分感染性腹泻病与IBD

• 粪便细菌培养

• 疑似霍乱患者，腹泻标本检测霍乱弧菌

• 发热或脓血便患者，腹泻标本分离病原体并做药物敏感试验

• 血清免疫学诊断

• 协助病原学诊断，临床应用价值有限

• 分子生物学诊断

• 粪便提取物检测病毒特异性基因

（3）病情评估

• 脱水评估

• 无脱水：意识正常，无眼球凹陷，皮肤弹性好，无口干
• 轻度脱水：脉搏加快，烦躁，眼球凹陷，皮肤弹性差，口干
• 严重脱水：血压下降或休克，嗜睡或倦怠，眼球凹陷，皮肤皱
  褶试验2s不恢复，少尿或无尿

• 电解质紊乱

• 伴呕吐者：低氯、低钾性碱中毒
• 伴低血压或休克：代谢性酸中毒

• 肾损伤

• EHEC（出血性）可致HUS（溶血性尿毒综合征）
• 主要表现：微血管病性溶贫、AKI、PLT↓
• EHEC感染，使用抗菌药易诱发或加重HUS

（4）鉴别诊断

（5）特殊感染性腹泻鉴别

• ADD

   

• CDI最常见，40%伴外周血WBC增加，76%伴低Alb血症，50%见粪便伪膜
• 通过血清检测（CDAB）、EIA（酶联免疫分析技术）、细胞毒性试验、PCR法检测A和B毒素
  
• 分型
• 轻型：稀便2-3次/天，持续时间短，无中毒症状
• 中型：明显肠道菌群失调，腹泻次数较多
• 重型：大量水样泻，腹泻可达30次/天
• 伪膜性结肠炎：可排出斑片状伪膜，伴发热、腹部不适、里急后重，少数极严重者可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、脓毒血症等，甚至中毒性巨结肠、肠穿孔

• 急性血性腹泻

• 50岁以下要注意排除IBD
• 50岁以上要考虑憩室炎、缺血性肠炎和恶性肿瘤
• 某些病原体（EHEC、溶组织内阿米巴）感染后表现为血样便
• 注意用药史（非甾体类抗炎药、抗凝药、糖皮质激素等）
• 可通过粪便检查、肠镜明确

• 老年人急性腹泻

• 发病率为14.2%
• 注意药物相关性腹泻（药物不良反应引起）
• 需鉴别非感染性腹泻：IBS、CA、肠道血管病变等

• 旅行者腹泻

• 病原体
• 细菌较多，ETEC最常见，其次为沙门菌、弯曲菌和志贺菌
• 轮状病毒、贾第虫也是常见病原体
• 腹泻：到达旅行地后4-14d，水样泻多见，少见血性或脓血性腹泻
• 粪便常规可提供病原学线索，但对病毒性腹泻病无价值
• 发热、结肠炎表现时应做粪便培养

3、治疗

（1）饮食治疗 

• 多饮运动饮料、进食苏打饼干、酸奶、肉汤等，少食多餐
• 避免进食罐装果汁等高渗性液体，以防腹泻加重
• 避免牛奶摄入，部分患者因腹泻发生一过性乳糖酶缺乏
• 一般不需要禁食，呕吐严重患者需禁食，口服补液疗法或静脉补液开始后4h内应恢复进食

（2）补液治疗 

• 轻度脱水、无脱水患者：正常饮水+ORT（口服补液治疗）
• ORS（口服补液盐）
• 间断、少量、多次饮用
• 口服剂量：（累计丢失量+继续丢失量）*（1.5~2）
• 常规用法：一袋+500ml温水，3000ml/d至腹泻停止
  
• 低渗ORS比标准ORS疗效相当，但安全性更好
• 禁用：少尿无尿、严重呕吐腹泻、肠梗阻、肠麻痹及肠穿孔
  
• 水样泻、脱水患者应积极补液治疗，尤其是霍乱流行地区
• 静脉补液指征：
• 频繁呕吐，不能进食或饮水者
• 高热等中毒表现，伴意识障碍
• 严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者
• 不适于口服补液治疗者
• 静脉补液量、成分、时间应根据病情决定
• 原则：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾

（3）止泻治疗

（4）抗感染治疗

• 应用原则

• 急性水样泻，不常规使用（排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染）
• 轻中度腹泻患者一般不用抗菌药物
• EHEC抗感染应慎重
• 出血性肠炎为自限性疾病
• 抗菌药可能增加志贺样毒素，增加HUS发生率
• 避免使用肾毒性抗菌药，如氨基糖苷类
  
• 抗感染指征
• 发热伴有黏液脓血便的急性腹泻
• 持续志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染
• 感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者
• 中、重度的旅行者腹泻患者

• 药物选择

• 使用抗菌药物前应首先行粪便细菌培养，经验性抗菌治疗可以缩短1-2d病程
• 喹诺酮类为首选，复方磺胺甲唑为次选
• （氟哌酸）诺氟沙星 400mg bid po *3~5d
  
• （可乐必妥）左氧氟沙星 500mg qd po *3~5d
• 复方磺胺甲唑（磺胺甲噁唑0.4g/甲氧苄啶80mg）1co bid po
• 药敏大环内酯类敏感
• （希舒美）阿奇霉素 500mg qd po，48h后未见好转，考虑换药
• 利福昔明
• 广谱、不被肠道吸收的抗菌药物
• G+（金葡、表葡、粪球）、G-（沙门菌、大肠埃希菌、志贺菌属、耶尔森菌、变形杆菌属、艰难梭菌、拟杆菌）均有较高抗菌活性
• 口服不吸收，肠道内浓度高，不良反应较少

• CDI治疗

• 停止抗菌药，不能停用者改用与CDI相关性较小药物（氨苄西林、磺胺类、红霉素、四环素、第一代头孢等）
• 避免使用抗动力药（洛哌丁胺）可能增加发生中毒性巨结肠的风险
• 轻型CDI首选甲硝唑
• 500mg tid po*10~14d
  
• 重型CDI或甲硝唑治疗5-7d失败选用万古霉素
• 125mg qid po
  
• 合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀：万古+甲硝唑
• 万古霉素：500mg qid po或500mg+100mlNS 灌肠 q6h
• 甲硝唑：500mg q8h ivgtt

• 病毒性腹泻

• 一般不用抗病毒药物和抗菌药物
• 硝唑尼特对病毒性腹泻有一定治疗作用

• 寄生虫感染

• 贾第虫
• 替硝唑2g qd po或甲硝唑200mg tid po *5d
• 急性溶组织内阿米巴
• 甲硝唑500mg tid po *10d或替硝唑2g qd po*3d
• 加用腔内杀虫剂
• 巴龙霉素 25-35mg/kg/d tid *7d
• 或二氯尼特 500mg tid po *10d
• 粪便检查随访，每月１次，连续３次，必要时可予复治
• 隐孢子虫。
• 螺旋霉素 1g tid po

（5）中药

• （黄连素）盐酸小檗碱 3co tid po