有人说，医学是一门经验科学。如果说牛顿的成功是站在巨人的肩膀上，那么，我能
诊断出这个病例，便是“站在”了主任的肩膀上。
主任一直在教导我，做
胃镜检查不仅仅只需要“做
胃镜”，结合病史必不可少。并且给我举了一个例子：多年前有位青年男性患者，持续性胸痛数天，在排除其他疾病后，选择了胃镜检查，提示食管下段见一处纵行瘢痕，长约4cm。询问病史，并无反流症状，再详细询问时，患者自述数天前曾于剧烈活动后一次性饮用大量冰水，约1500-2000ml，后出现胸部剧烈疼痛，考虑自发性食管破裂。（PS：因主任遇上这位患者时，本小白可能还在上初中，主任为口述举例，若病例与原始病例有出入，完纯属本小白理解复述不周。）
虽然主任的初衷为教导我做胃镜之前一定要详细询问病史，可我偏偏记住了喝水可能会导致食管撕裂这个奇葩知识点。
我遇上这个病例的时候，是再普通不过的一天，也是再普通不过的一位患者。
患者男性，60岁，明确
诊断为肺腺癌，正在使用靶向药物治疗。
临床怀疑骨转移，行PET-CT检查，后大量饮水约1500ml，出现呕吐，继而出现胸闷、胸痛。看见申请单上这几句话，大家都在考虑是否为骨转移导致的胸痛，而我却不由想起来了主任讲过的那个病例。
不论如何，还是先进镜观察吧，镜中自有颜如玉，镜中自有黄金屋，镜中也肯定有我想要的真相。
胃镜提示：食管下段见多处纵行黏膜破损，10点方向见一处纵行穿孔，长约2cm，使用金属夹7枚夹闭切口。
镜下见一处纵行穿孔
果然，真的是大量饮水导致的自发性食管破裂！
下图为2月后复查时的胃镜图片，可见裂口已愈合。
裂口愈合
自发性食管破裂系指健康人突然发生食管全层破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时破裂与胃酸分泌有关，称之为食管
消化性穿孔。为了区别于器械损伤等外伤性穿孔，也有人称之为非外伤性食管穿孔。其病因和机制尚未完全清楚。
大多数患者均先有呕吐继而有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的患者多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、
癫痫等。
自发性食管破裂多发于青壮年，也可发生于50岁以上患者，男性明显多于女性。病初症状为剧烈恶心、呕吐，继之出现胸痛、上腹痛。部分患者有呕血或血性呕吐物。疼痛呈撕裂样，难以忍受，大剂量镇痛剂也不易缓解。疼痛位置多为上腹部、胸骨后、两季肋部、下胸部。有时疼痛放射至肩背部。症状严重时有明显气短、呼吸困难、发绀，甚至休克。
自发性食管破裂的治疗方法及患者预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的量、污染程度等有密切关系。
自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7厘米。若破口小，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，
感染得以及时控制，可经保守治疗痊愈。若破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，肺膨胀不佳或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，破口自行愈合的机会甚小。
一旦形成食管、胸膜-皮肤瘘，则需要延期修补，甚至需要做部分食管切除，以肠管代替食管的手术。若破裂后不超过24小时，可行局部食管修复手术。
在这个病例中，除了学习到自发性食管破裂这个知识点，让我更多的体会便是病史的重要性，如果不是注意到患者的大量饮水后呕吐的病史，或许，我永远意识不到这是一例自发性食管破裂。
来源：医学界消化肝病频道
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