颈痛患者手法治疗：最佳实践指南解读

颈痛（NP）作为世界范围内的一种常见疾病，是导致残疾发生的主要原因之一。NP包括创伤（"挥鞭"伤、颈椎骨折）、肿瘤、炎症、感染、血管性疾病、内分泌性疾病（佩吉特病、骨质疏松性骨折）、神经性疾病等。NP会伴随着疾病的发展引起颈部僵硬、失眠或认知障碍等。研究表明NP的年患病率超过30%，尽管大多数急性NP发作后能够自行消失，但仍有近50%的患者持续或频繁发生NP以致活动功能受限。手法治疗是国内外治疗NP的常用手段，一些关于NP的指南也提及手法治疗对NP有潜在疗效，但未给出具体推荐意见，对手法治疗应用于NP造成了很大障碍。美国国家健康科学大学（National University of Health Sciences）2019年发布了《最佳实践建议：颈痛患者的整脊治疗管理》（以下简称指南），对手法治疗NP进行了系统论述，本文在充分研读指南的基础上对NP治疗管理展开论述，以助于开展标准、有效、安全的NP手法治疗实践。

01 诊断

指南推荐的NP诊断流程见图1。

图1  NP 诊疗流程

1.1 病史

病史在疾病诊断中有着举足轻重的作用。指南认为需明确的病史包括：（1）评估是否存在禁忌证及潜在的危险因素；（2）NP发作/损伤机制；（3）疼痛程度；（4）加重与缓解因素；（5）创伤史、治疗史和疗效；（6）检查结果；（7）手术史；（8）既往所服药物；（9）社会/家族史。

由于疾病的复杂性，临床医生还需对其他因素进行了解评估，主要包括：（1）系统回顾与既往疗效；（2）既往史与相关职业史；（3）睡眠质量及睡姿；（4）不良生活习惯，包括吸烟、饮食、锻炼、吸毒、饮酒、长时间使用电子产品等；（5）心理健康问题：心理压力或抑郁等。

1.2 症状

指南指出，NP患者临床表现多样，部分仅表现为头痛和局部NP，部分除头颈部疼痛外还伴有其他症状，如胸椎部疼痛、颈神经根受刺激或压迫症状、肢体无力及皮肤感觉异常等。临床实践中，医生需要明确以下症状，包括疼痛部位、疼痛性质、疼痛频率及持续时间，是否有钝痛、刺痛等，静息痛或运动痛，有无神经受损表现，是否伴上肢疼痛、无力及皮肤感觉障碍等。此外，临床医生在诊断时需明确症状加重和缓解的因素。

1.3 体格检查

体格检查是诊断骨科疾病的必要手段，需了解患者的一般情况（年龄、身高、体质量），重视评估局部情况，如颈椎主动与被动运动的活动范围、触诊情况（组织张力、痉挛情况、压痛和扳机点）、特殊体格检查（四肢肌力大小，Spurling试验、Valsalva试验、神经动力学测试、颈椎牵张和颈椎屈曲旋转试验）、压痛情况。

对于确诊或疑似有脑震荡病史、颈椎挥鞭样损伤，或有潜在椎动脉损伤的患者，治疗前还需检查定向能力和一般认知功能，并对脑神经、小脑功能进行测试，同时评估患者知识存储、记忆和其他大脑功能。

1.4 影像学检查

影像学检查可以检测到无症状NP患者的异常，进行全面诊断并协助术前计划的制订，排除结缔组织疾病、癌症、严重皮肤创伤或感染等禁忌证及潜在危险因素，有利于提高临床治疗准确率。指南指出，对于急性颈椎损伤，如怀疑有脊髓损伤、严重韧带撕裂或其他危险情况，CT和核磁共振成像（非增强）是首选检查方法。关于慢性NP，指南认为对于以下3种情况应首选颈椎正侧位平片检查：（1）伴有创伤史的慢性NP；（2）存在恶性肿瘤病史；（3）颈椎手术史。最后，由于脊柱退行性变患者常没有明显的临床症状，因此不建议仅为辨别是否存在脊柱退行性变而进行影像学检查，且尚无证据表明NP的影像学随访是否有意义。

02 治疗

指南指出大部分急性NP患者的症状会在2个月内明显改善，但在发病第1年内，约有半数NP患者症状会持续或者频繁发作，其中约20%的NP伴活动障碍的患者需进行为期半年的治疗才能改善。NP治疗需要根据病程决定，病程分为急性期（病程<6周）、亚急性期（病程为6周~3个月）、慢性期（病程>3个月），且病程持续时间越长、症状越重，其治疗预后也越差，不同阶段的治疗原则大致相同。此外，指南认为在治疗过程中，除考虑疾病病程外，还需考虑如神经功能障碍等其他因素。但只要未出现明显进行性神经功能缺损，均可采用推拿手法等保守治疗。

2.1 急性、亚急性NP（病程0~3个月）

（1）治疗方案：指南建议采用多模式、多方案的联合治疗。治疗措施包括推拿手法、健康教育和功能锻炼等多种治疗措施，且该治疗方案应贯穿患者从住院到出院的整个过程。治疗全过程需让患者了解到NP相关疾病的自然病史，告知患者自我锻炼方法，避免过度依赖医生，让患者尽早恢复正常功能活动。除以上治疗措施外，医生还需根据患者病程、疼痛程度及合并病的情况，采用低强度激光治疗、经皮神经电刺激、颈椎牵引或者电疗。但在使用以上方法时，需要对患者的症状改善情况进行定期评估，并根据评估结果决定是否继续使用这些治疗方法。

（2）手法的刺激量：指南认为NP的治疗周期尚无明确定义，但建议在初次治疗颈源性头痛时，3次/周治疗。对于NP继发疾病，指南推荐行3次/周，持续4周的多模式治疗。急性期患者可根据病情适当减少治疗量。

2.2 慢性NP

临床上对于慢性NP的治疗与急性NP的治疗建议基本一致，同样推荐执行个性化的多模式治疗方案。慢性NP的治疗方案主要包括：手法治疗（扳动类手法、放松类手法、肌力/其他软组织技术、关节微调治疗、牵引）、针刺治疗、居家锻炼（颈椎牵引、颈部肌肉及活动度锻炼）、姿势建议（鼓励颈部运动和日常运动）、适度缓解自身压力、间歇性牵引（尤其适用于颈部疼痛或放射性疼痛的患者）、高强度按摩（1 h/次，3次/周，共4周）以及力量训练（3次/周，20 min/次）。

在治疗慢性NP时也可以采用其他方法，包括经皮电刺激、低强度激光治疗、超声以及电、热刺激等理疗措施。

03 注意事项

指南中还指出了脊柱手法治疗的风险。脊柱手法有引起患者椎动脉夹层和中风的潜在风险，通常在低年资的医师中常见。

04 预后

指南认为当患者出现Yellow flag（黄色指标），即存在疼痛焦虑、治疗态度消极、工作压力过大、社会支持缺失、治疗费用问题等社会心理因素时，易使NP预后较差，影响患者治疗的依从性、康复及痊愈速度。

05 讨论

NP是全球致残的主要原因之一，NP发作后约50%的患者将继续经历或频繁发生疼痛，持续存在的NP易使患者产生较大的生理、心理负担，加重其经济负担，但针对NP的治疗研究相对较少。NP的治疗以药物治疗和非药物治疗为主，常见的非药物治疗包括运动疗法、手法治疗、中医特色疗法、物理因子治疗、矫形器应用等。

手法治疗在临床上运用较广泛，国内外学者将整脊手法、中医推拿整复手法等广泛应用于治疗NP，手法治疗NP的有效性已经得到证实。有研究表明，相比于使用存在风险的非甾体类抗炎药，考虑将低水平激光治疗、针灸疗法、手法治疗等联合运用纳入慢性NP患者治疗计划中更具有安全性。《中华外科杂志》编辑部于2018年以颈椎病专题座谈会纪要相关内容为基础，结合国内外研究和实际临床诊疗情况，通过归纳、梳理专家建议及争议问题发表的《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》中，以非手术疗法应为颈椎病的首选和基本疗法方面形成专家建议，明确指出推荐运用中医手法治疗颈型、神经根型及其他型颈椎病，但须谨慎使用旋转类手法，以防造成脊髓损伤。生物力学机制研究方面，陈雪梅等关于美式整脊治疗神经根型颈椎病的研究结果显示，脊柱手法能够通过改变脊柱生物力学结构，矫正、调整变形椎体位置，一定程度上增大椎间孔面积，操作简单方便且安全有效，适宜在临床推广使用。有学者基于传统的旋转手法创立"三维平衡手法"（TBM），通过有限元分析、随机对照试验探究TBM治疗神经根型颈椎病的临床疗效；有限元模型显示，TBM能够改善椎体和椎间盘的移位，利于增加椎间隙，扩大椎间孔，缓解上、下关节突的机械压迫过程，达到缓解神经根压迫及刺激症状的效果。神经生物学机制研究方面，有学者提出椎旁感觉输入直接影响反射活动或运动、疼痛和可能的自主神经元中的中枢神经整合过程。手法治疗产生的机械刺激可能改变椎旁组织外周感觉的输入，引起外周神经与中枢神经之间的相互作用，改变中枢神经整合过程，达到镇痛效果。同时，脊柱手法治疗过程中施加的压力可以刺激或抑制椎旁组织中的机械门控和疼痛传入纤维，包括皮肤、肌肉、椎间盘、小关节、肌腱和韧带。HAAVIK等研究指出脊柱指压手法可以过滤传入的颈椎病疼痛等异常信号，调节中央后回区域的感觉运动整合过程，从而缓解颈椎病疼痛所致的感觉运动整合障碍。

基于此，本课题组认为本指南着重推荐的手法治疗方案、手法刺激量及具体诊疗流程对于国内NP治疗具有参考价值和临床意义，手法治疗NP在生物力学机制与神经生物学机制层面均得到证实，且国内已有相关文献研究、专家共识等支持手法治疗NP的可行性与科学性，在遵循指南推荐使用意见的基础上进一步探究手法治疗NP的疗效作用机制、安全性及操作规范，提供高质量临床证据有利于国内临床试验进行疗效观察并推广手法治疗在NP临床治疗的应用。

本课题组通过检索近10年来NP相关临床指南，整理归纳指南对手法治疗的推荐意见，详见表1。国内外相关指南基本推荐手法治疗NP，并以使用手法治疗慢性NP为主。对于NP治疗，本指南在既往指南及研究的基础上，着眼于NP非手术疗法，并有针对性地选择推荐度较高的手法治疗，从诊断、治疗、注意事项3个方面对手法治疗NP进行阐述。（1）诊断方面，从病史、症状、体征及影像学检查4个方面进行讨论，与国内对NP的认识大致相同，但国内多篇文献突出了颈椎肌肉状态对NP的影响，肌电图检查及肌骨超声检查也被认为在NP诊断中发挥着越来越重要的作用，这点在本指南中未提及。（2）治疗方面，根据NP病程分期提出手法治疗的推荐意见，建议NP患者在急性和亚急性期时采用包括推拿手法、健康教育和功能锻炼等措施的多模式、多方案的联合治疗，紧随病程发展进行定期评估，根据评估结果提出明确的治疗方案。但由于缺乏足够高质量证据支持，指南对于治疗NP的手法操作规范未给出明确的推荐意见，仅提供了"3次/周，持续4周多模式治疗"的最佳手法刺激量以供临床治疗参考。对于多模式治疗中的功能锻炼，指南选择以1次/周，持续9周的瑜伽训练疗法辅助NP康复，但此法适用于年轻患者，对于老年患者的适用性较低且不便普及。（3）注意事项方面，由于颈椎与大脑于解剖结构上存在较强相关性，且目前临床手法操作各异，易对神经血管造成损伤，有引起椎动脉夹层和中风的潜在风险。我国学者指出，需要对手法建立统一规范的标准化操作流程，避免手法各异或手法操作不当引起恶性并发症。通读分析指南不难看出，指南重点关注治疗方案及操作流程，而对整脊医生手法操作规范方面，尤其是对症治疗各个因素引起的NP，没有对临床各异的整脊手法进行疗效观察而提出标准化操作要求。

在NP治疗的临床实践中，该指南虽具一定参考价值，但不应完全照搬其方法。一是要通过循证医学证据进行临床实践，二是要将其与我国患者及医院实际情况有机结合，在充分理解指南推荐条目的基础上，对于高质量证据的推荐意见应遵从相应的操作规范，于临床实施并持续验证其疗效，如指南推荐以疗效评估结果调整治疗方案及系统化的NP诊疗流程。同时要发挥祖国医学之精华，运用中医药特色疗法优势及现代医学临床经验诊治疾病，通过前瞻性的多中心、多样本随机对照试验横向对比观察不同干预措施的临床疗效，建立随访评估机制，探索出适合我国NP患者病情特点的治疗规范及流程来制订指南。